康復治療在老年慢性阻塞性肺疾病穩定期的應用

杜舒婷 丁連明

(河北北方學院基礎醫學院病理生理學教研室,河北 張家口 075000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)發病率和死亡率均較高〔1〕，COPD急性期的治療以藥物為主，緩解期主要通過肺康復治療聯合藥物治療以延緩病情、減輕癥狀，但藥物治療有其適應證與禁忌證，且不良反應、副作用常見，因而康復治療在COPD穩定期的作用尤為重要〔2，3〕。臨床上采用的治療方法很多，現將近年來老年COPD穩定期患者的康復治療手段作一綜述。

1 肺康復鍛煉

COPD患者氣流受限不完全可逆，且呈進行性發展，藥物治療并不能延緩這一趨勢，這就使肺康復鍛煉作用尤為突出〔1〕。肺康復鍛煉通過改善患者肺通氣和肺換氣功能，可預防疾病發作，減輕喘憋等癥狀，增強體魄，延緩病情的進程，提高患者的生活自理能力，減輕活動障礙，減輕家庭成員負擔，從而減輕疾病對患者的影響，提高患者的生存質量。目前認為肺康復是包括呼吸肌功能鍛煉、運動鍛煉和心理調適的綜合療法〔4〕。

1.1呼吸肌功能鍛煉

1.1.1縮唇呼吸 這種呼吸功能康復訓練的技巧病人較易掌握，孫雪娥等〔5〕提出，病人取半坐位或坐位，經鼻用力吸氣，而后縮唇呈“O”形，呈吹口哨樣，緩慢經口呼氣，縮唇程度可由病人根據自身情況自行調整，力度控制在呼出的氣流能使距口唇15～20 cm處的蠟燭火焰傾斜但不熄滅為宜，每次呼氣時長4～6 s。縮唇呼吸通過延長呼氣時間，增加氣道外口阻力，從而使氣管內壓增高，利于肺殘氣量的排出，潮氣量增加，達到改善肺通氣功能的目的。

1.1.2腹式呼吸 患者取仰臥位、坐位或立位，一手放于胸前，一手放于腹部，用鼻深吸氣，使腹部鼓起，然后縮唇，使口唇呈“O”形，經口呼氣，呼氣時稍用力壓腹部，使腹部回縮，腹壁下陷，呼氣要緩慢，呼氣時間≥2倍吸氣時間，鍛煉持續5 min/次，此后逐漸增加至10～15 min/次，堅持2～3次/d。腹式呼吸可以增加膈肌的活動范圍，提高肺的通氣及潮氣量，減少殘氣量，促進肺內二氧化碳排出，長期鍛煉，對于肺功能的改善大有好處，是老年性COPD及其他肺通氣障礙患者的重要康復手段之一〔5〕。

1.1.3控制性深慢呼吸 病人取坐位，身體略向前傾，囑患者緩慢深吸氣，而后緩慢呼氣，堅持呼吸10 min/次，3～4次/d。這種呼吸方式取代了患者日常相對淺快的呼吸方式，促進肺內氣體更多的排出，減少殘氣量和死腔通氣，優化通氣/血流比，并且鍛煉了呼吸肌，進而改善了肺功能，減輕癥狀，提高了患者的日常生活自理能力。應用此方法鍛煉時有一定的注意事項：某些嚴重的COPD患者，要根據自己的病情及耐受程度控制鍛煉量，以避免發生呼吸肌疲勞，加重心肺負擔。

1.1.4有效咳嗽，促進排痰 通過咳嗽，有益于排出呼吸道分泌物，通暢呼吸道，改善肺通氣，并且可將吸入肺的有害微生物、致病原及新陳代謝產生的廢物、壞死脫落細胞咳出體外。鍛煉方法：坐位、立位及半臥位均可，用鼻深吸氣，然后屏氣2～4 s，收縮腹肌張口連續咳嗽3～4次，用力將深處痰液咯出，正常呼吸調整后再重新開始，連續2～3次為1個訓練周期〔5〕。在老年患者常合并癡呆、腦梗死等并發癥時，應用此法有局限性，可采用陪護人員協助叩背排痰的辦法替代。

1.1.5氣功療法 氣功練功時要進行三調：調意、調身和調息。調息即調節自己的呼吸，有意識地進行呼吸訓練，控制吸、呼時間。經過對特定步驟加強練習，可將氣功運用于老年COPD患者康復訓練。訓練過程：采用站樁式，訓練者意守涌泉穴，吸氣時，意念引氣，從涌泉穴經會陰貫入丹田；呼氣時從丹田至命門，通過會陰下達涌泉，屬陽虛證吸長呼短，屬陰虛證呼長吸短，練功時間一般在早、晚環境安靜時為宜。如條件許可白天也可加練1次，3～4次/d，30 min/次，8 w為1個療程。通過氣功療法可改善COPD患者通氣功能，改善缺氧狀態，達到提高運動耐力的目的〔6〕。

1.1.6全身性呼吸體操 全身性呼吸體操鍛煉是以腹式呼吸為基礎，其方法有多種，但原則上整套體操項目包含腹式呼吸、深長呼吸、下蹲呼吸、行走呼吸、彎腰呼吸、動力呼吸、擴胸運動、壓腹呼吸，即腹式呼吸和擴胸運動以及彎腰、下蹲等動作結合，成為一套完整的健身項目〔7〕。王易虎等〔8〕研究提示呼吸體操可通過提高呼吸肌效率，增加氣道內壓力和膈肌活動度，改善肺泡內氣體交換，以達到改善肺功能，增強體質的作用。

1.2運動鍛煉 目前運動療法在治療COPD的臨床應用主要集中在現代運動療法和中國傳統功法〔9〕。每種方法都有其獨特的特點，在臨床上都能改善COPD患者的肺功能，提高患者的生活質量。雖然傳統功法與現代運動鍛煉都可以改善肺功能、提高運動耐力及生存質量，但兩者相比，傳統功法如太極拳等運動具有更顯著的優勢〔9〕。老年患者由于長期受COPD等疾病困擾，機體運動耐力受限，行傳統運動可采用針對老年患者的改良版，如去掉下蹲、騰躍等動作的簡化太極拳，以避免運動負荷過重，加重心肺負擔。

1.3心理調適 COPD患者因長期缺氧、二氧化碳潴留，易合并多臟器功能受累，且因本病長期慢性遷延不愈，日常生活受累，經濟負擔重，社會支持不滿意等因素存在，常患有嚴重的精神和心理問題〔10，11〕。黎東明等〔12〕應用漢密爾頓抑郁量表以及Zung抑郁自量表，通過對166例COPD患者進行問卷式調查分析，發現COPD患者多有以抑郁為主的情緒障礙，如情緒低落、自責、無望甚至輕生傾向等。金靜等〔13〕通過對100例COPD緩解期病人進行心理干預，認為心理調試能改善COPD患者的心理障礙，增加患者對抗疾病的信心。但“心理康復療法”研究時間尚短，且缺乏系統化，有待于進一步豐富、改進。

2 氧 療

研究〔14〕發現，長期家庭氧療(LTOT)能增加COPD患者血氧分壓，增加重要臟器氧供，改善低氧血癥和高碳酸血癥，改善心、腦、肺、腎臟器功能，延緩并發癥，提高患者生活信心，調節患者情緒，從而減少住院次數，降低住院費用，起到延年益壽、提高生活質量和生存率的效用，故目前認為LTOT是影響COPD患者預后的主要因素之一。目前大多醫護人員只側重藥物治療，卻缺乏對患者進行必要的氧療宣教，因而許多COPD患者氧療知識缺乏，對LTOT認知度不足，導致LTOT依從性不佳〔15〕。周詩揚等〔16〕認為，在為COPD患者進行宣教、提高患者氧療依從性方面，由于護士與患者交流機會最多，故護士系宣教氧療知識的主角；應針對不同病人、不同情況、不同場合采用不同方式進行宣教，強化認知氧療康復的意義和目的，并使COPD患者掌握氧療的正確方法和用氧安全，了解注意事項等，并向患者交代氧療過程中可能遇到的問題，加以解釋說明，減少患者及家屬認知上的盲目性，積極促進患者對LTOT的認知理解與配合。

3 衛生宣教

衛生宣教的意義在于積極預防急性加重，避免發病的高危因素，增強免疫力。跟蹤式衛生宣教，能夠使COPD患者了解疾病的基本知識、一般治療、自我管理技巧，如何尋求幫助，能使患者了解自身疾病的嚴重程度，從而自覺堅持合理膳食、氧療、運動訓練、戒煙及正確使用舒利迭、沙丁胺醇等噴霧劑，因此做好衛生宣教工作是提高老年患者COPD防治水平及提升生活質量的重要環節，也是降低急性發病率、住院率及醫療費用的重要措施〔17〕。

4 無創性輔助通氣

雙水平無創正壓通氣(BIPAP)呼吸機為雙相氣道正壓支持通氣。吸氣時給予一定的壓力支持以克服氣道阻力，減少呼吸功，增加肺泡通氣量，緩解呼吸肌疲勞；呼氣時給予適當的呼氣末正壓，可以起到對抗內源性呼吸末正壓(PEEP)、防止肺泡萎陷、改善氧合的作用〔10，18〕。該技術已廣泛應用于COPD急性加重期伴呼吸衰竭的患者，在穩定期應用方面尚存在爭議。趙京梅等〔19〕研究表明，加用無創機械通氣對患者進行呼吸康復治療，比單純進行肺康復治療更能顯著改善患者癥狀，改善肺功能，增強運動耐力，提高生活質量。劉海霞等〔20〕將42例COPD穩定期患者隨機分為單純LTOT對照組及BIPAP治療組，均治療2年，結果顯示，在常規治療的基礎上予以BIPAP無創呼吸機輔助通氣，與對照組相比，在血氧分壓、二氧化碳分壓、住院率、6 min步行試驗方面均有明顯改善，表明無創輔助通氣可通過克服呼吸道阻力、預防肺不張、促進肺水腫吸收達到改善肺通氣/血流比值，糾正低氧血癥及高碳酸血癥，避免呼吸肌疲勞，減少耗氧量的作用。

5 戒 煙

香煙煙霧通過刺激呼吸道引起炎癥反應是COPD發病的重要原因，可損害患者呼吸系統，降低免疫力，加重咳嗽、喘憋等臨床癥狀。2011年版《慢性阻塞性肺疾病的診斷、治療與預防的全球策略》(GOLD)明確指出，戒煙已成為減少COPD發生、緩解臨床癥狀的重要措施之一，并給出了簡單的戒煙策略。劉前桂等〔21〕通過對患者進行嚴格戒煙并結合呼吸康復對患者進行90 d有效的康復鍛煉，明顯改善了患者的臨床癥狀、生活質量，提高了患者運動能力和耐力。表明在積極戒煙的基礎上聯合肺康復訓練，可以減輕COPD患者的臨床癥狀，提高患者的生活質量。

6 中醫中藥

中醫藥針對COPD不同證型辨證論治，并積累了豐富的診治經驗。此病歸屬于中醫學“肺脹”、“咳嗽”、“喘證”、“痰飲”等范疇。多以祛邪、補虛相結合的方法治療，發作期以清熱祛痰為主，緩解期給予補虛理瘀調治〔22〕。高振等〔23〕應用循證醫學方法，對國內近十年COPD中醫治療文獻進行分析，結果顯示，COPD急性發作期，中醫大多以“祛痰行瘀”法治療，而穩定期則以茯苓、黃芪等補氣藥應用為最。對于COPD穩定期的證型分布，至今尚未有統一標準。李素云等〔24〕研究指出，COPD穩定期常見病癥為氣虛、血淤，其發生率與肺功能相關。另外，穩定期患者可采用穴位敷貼和穴位注射療法，此法將藥物與穴位療法相結合，通過腧穴和經絡，將藥物吸收、傳送到相應部位發揮宣肅肺氣、刺激調整等功效。此外，太極拳、太極劍、五禽戲等傳統運動以及氣功療法均為中醫名家所推薦，能起到改善COPD患者通氣功能、缺氧狀態，達到提高運動耐力、提升生活質量的目的。

7 營養支持療法

COPD患者最常見的并發癥是營養不良，因COPD患病率呈逐年上升的趨勢，故營養不良這一并發癥也引起了越來越多醫學界和社會人士的關注〔25〕。對合并營養不良的COPD患者進行有效的營養干預，將有助于使患者機體在治療過程中的營養需求得到保障，從而提高其呼吸肌力量，維持肺通氣，增強免疫力，預防和減少急性并發癥，使患者的病情盡快改善〔26〕。營養支持固然重要，但單純通過營養支持改善呼吸肌功能十分困難，可同時配合藥物、氧療、呼吸體操、運動鍛煉、縮唇腹式呼吸等方式增加肺通氣及換氣，糾正缺氧及二氧化碳潴留。總而言之，COPD患者在治療過程中進行必要的營養支持，可以提高該類患者臨床治療效果，可以很大程度改善患者的相關生理指標。營養支持療法已成為臨床對COPD患者進行治療時的一項常規輔助手段〔27〕。

8 注意事項

因COPD患者存在個體差異，故緩解期康復治療方法的選擇也存在差異。在實踐中，很多COPD患者往往不能參加或完成諸如運動鍛煉等項目，其原因不單與疾病本身有關，尚與經濟條件、周圍環境、家庭與社會因素等有關。因此推薦根據患者自身情況制定個體化康復訓練項目，將患者不能參與的因素如時間安排、交通情況、鍛煉地點、訓練費用等問題均考慮在內，以使計劃制定得合理，能夠被更好地執行并達到預期目標。另外，由于患者在剛接觸某些訓練項目時，認知與理解不足，有時會產生抵觸情緒，這就需要在計劃制定出來實施前給予患者必要的解釋與良好的溝通，消除緊張、抵觸情緒，以保證患者依從良好，達到預期效果。此外，還要根據患者的體質及社會生活習慣，考慮鍛煉強度是否適當，內容是否能被輕松愉悅地接受，并向患者做好告知，訓練中可能出現的危險及防治措施。

9 展 望

綜上所述，COPD緩解期康復治療的方法多種多樣，根據不同患者制定個體化的綜合康復方案可獲得良好療效，且康復治療的重要性已成為共識并取得一定進展，但研究的范圍仍較局限，研究人群少，且大多項目未經過大規模臨床試驗證實，沒有循證醫學依據支持，各種鍛煉項目的運動時間、強度、頻率以及鍛煉周期的制定尚無統一標準。在應用指征、禁忌證等方面也有待進一步研究，以制定出一個量化標準，使COPD康復治療更具科學性，最終在全社會得以推廣和應用。

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