臨床藥師在神經外科中的工作體會與思考

陳愛群

（晉煤集團總醫院藥劑科，山西 晉城 048006）

臨床藥師在神經外科中的工作體會與思考

陳愛群

（晉煤集團總醫院藥劑科，山西 晉城 048006）

探討臨床藥師開展藥學技術服務工作的模式。回顧我院臨床藥師在神經外科開展藥學技術服務工作的情況，總結具體工作內容。臨床藥師只有深入臨床，通過參與查房、解決有關用藥問題、編寫藥歷等方式開展工作，才能切實做好臨床藥學技術服務，但要更好的為臨床服務，還應不斷提高自身業務水平。

臨床藥師；神經外科；藥學技術服務

隨著2011年《醫療機構藥事管理規定》[1]的落實，醫療機構藥學部門以患者為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學工作逐步推廣。我院是一所地市級三級甲等醫院，目前已經初步形成了以ICU抗感染、呼吸專業、抗腫瘤專業、神經內科專業、內分泌專業、消化專業、腎內科專業等方向的臨床藥師隊伍，開展了臨床藥物血藥濃度監測和個性化用藥基因監測，為臨床與患者提供全方位的藥學技術服務。筆者通過總結在神經外科的工作，探討作為一名臨床藥師在進行藥學技術服務工作時的模式和切入點，旨在與臨床藥學工作者共享。

1 臨床藥師的工作模式

1.1 參與查房。查房有兩種形式，一是醫學查房，二是藥學查房[2]。①查房前準備工作。臨床藥師在查房前要參加臨床科室每日早晨的交班會，通過晨間交班了解特殊患者的夜間情況；每日下午還要利用醫院的網絡系統查閱患者的病歷，了解患者的最新診療情況及化驗檢查結果。②醫學查房。臨床藥師通過與醫師一起查房，可以從臨床的角度了解患者的診斷、治療及疾病的轉歸。③藥學查房。臨床藥師通過自行查房，與患者及其家屬單獨進行溝通，從藥師的角度了解患者的需求、用藥后的效果評價等，為進一步治療提供幫助。

1.2 融入所在科室的業務學習。臨床藥師通過參與科室的業務學習，一方面向臨床學習相關知識，另一方面向臨床提供專業的藥學知識。如在全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動中，我院臨床藥學人員根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[4]、《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》[5]精神要求，專門制定了《圍手術期抗菌藥物應用規范》，在科室內進行了培訓，強調了圍手術期預防用抗菌藥物應當在切皮前0.5～2 h之內給藥，甲硝唑、喹諾酮類、克林霉素、萬古霉素術前2 h給藥，在麻醉誘導開始前給藥完畢；預防劑量：除甲硝唑0.5 g、克林霉素0.6～0.9 g、萬古霉素0.5～1.0 g、頭孢呋辛1.5 g外，其余頭孢菌素均為1～2 g；頭孢菌素溶媒100 mL，30 min內滴完；克林霉素溶媒0.6/100 mL，60 min內滴完；萬古霉素溶媒5 g/L，滴注1 h以上；用藥療程：Ⅰ類清潔手術，手術時間較短（≤2 h），術前用藥一次即可，療程≤24 h；Ⅱ類≤24 h、必要時延長到48 h；手術時間＞3 h、失血量1500 mL以上者，術中追加1次劑量（頭孢曲松除外）；針對神經外科手術，首選一代頭孢菌素如頭孢唑林、頭孢拉定，次選三代頭孢菌素如頭孢曲松；強調顱骨腫物切除手術無需預防用藥。

1.3 參與臨床路徑的制定。為保證患者所接受治療的精細化、標準化、程序化，減少治療過程的隨意化，同時提高醫院資源的管理和利用，加強臨床治療的風險控制，縮短住院周期、降低費用，衛生部在全國范圍內推廣臨床路徑管理。臨床藥師參與了神經外科臨床路徑中所用藥物的設計。根據《圍手術期抗菌藥物使用規范》的要求，將神經外科圍手術期預防用抗菌藥物限定在頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢曲松，只有對頭孢類藥物過敏或近期有飲酒史時，方可選用克林霉素或左氧氟沙星注射液，且需在病程中記錄清楚。

1.4 參與患者治療方案的制定。密切觀察患者病情變化，分析藥物治療方案的利弊，結合患者實際情況，協助醫師制定個性化給藥方案。如某一男性66歲左肺下葉腺癌縱膈淋巴結、腦、全身骨轉移患者行培美曲塞0.8（d1）+卡鉑100 mL （d2）化療。臨床藥師為減少與培美曲塞治療相關的血液毒性和胃腸道毒性，建議化療前預先補充葉酸和維生素B12，同時為減低該藥引起皮膚反應的發生率和嚴重程度，建議預服地塞米松；為預防化療引起的惡心和嘔吐，建議給予托烷司瓊。化療前該患者血系列25項（血液）：WBC 4.93×109/L、NEUT# 3.74× 109/L、RBC01 3.73×1012/L、HGB 124.00 g/L↓、PLT 172×109/L。葡萄糖測定，肝系列，離子Ⅰ，腎系列Ⅰ（血清）：K+4.73 mmol/L 、Na+135mmol/L↓、Ca2+2.18 mmol/L↓、ALB 41.30 g/L、TPr 65.90 g/L↓、ALT 22.00 U/L、GLU 5.11 mmol/L、肌酐清除率83.59%，患者全身情況尚可，KPS評分達到80分，可行化療；化療第3天患者出現兩次腹脹不適，嘔吐出少量胃內容物后明顯好轉，考慮為化療引起的胃腸道反應，藥師建議給予肌注甲氧氯普胺0.01，地塞米松5 mg加小壺，餐前半小時口服全胃腸動力藥莫沙比利5 mg tid，餐后口服阿嗪米特2片tid助消化，建議被采納后，患者未再出現明顯腹部不適癥狀，飲食接近正常，一周后無明顯不適，出院。

1.5 密切關注藥物不良反應/不良事件。隨著藥品種類日益增多，藥物不良反應的發生率也逐年增加。雖然有些藥物不良反應較難避免，但相當一部分是由于臨床用藥不合理所致，但這一現象尚未引起臨床醫師的足夠重視，這就要求我們臨床藥師利用藥學專業知識、深入臨床一線、在臨床工作中及時發現潛在的和可能的藥物不良反應，并及時進行干預，采取有效的方式以發揮藥物最大效能而相應產生最小的毒副作用，使臨床用藥更加安全、有效、經濟、合理。如某一男性頸髓挫傷伴高位截癱的患者，因氣管切開無法經口進食，給予腸內營養混懸液（TPF）2000 mL/d，80 mL/h的滴速胃管內滴入。第二天滴入后患者腹瀉不止，大便呈黃色稀便，考慮腸內營養混懸液引起的不良事件，建議對腸內營養液“調溫調速調量”，即將腸內營養混懸液調溫至39 ℃左右、減慢滴速至40 mL/h，用量減半，經調整患者腹瀉好轉。

1.6 使患者得到更好的用藥教育和用藥常識。為保證患者用藥的依從性、有效性和安全性，使患者積極地配合治療，需對患者進行用藥教育。如高血壓患者服用降壓藥血壓控制平穩后若擅自停藥將導致血壓再次升高并引發腦出血；又如癲癇患者服用抗癲癇藥后不再發作若自行停藥后會導致癲癇再次發作，都需要通過用藥教育使患者明白規范用藥的重要性。

1.7 認真書寫重點患者的藥歷。書寫藥歷作為臨床藥師工作中重要的組成部分，是一項必不可少的工作。它是以藥物治療為中心的技術檔案，是對患者進行個體化藥物治療的重要依據，也是提高自己藥學水平的有效途徑。有了藥歷，臨床藥師就能夠更為便捷地了解患者的病史、治療措施、藥物過敏史和藥物治療史，積極主動地協助醫師，合理有效地治療患者[6]。通過規范書寫藥歷，臨床藥師可以了解所關注患者的發病和藥物治療的整個過程，并發現藥物治療過程中的潛在問題，從而提供更為合理的藥物治療意見、制定合理有效的治療方案。

2 對重點患者進行藥學監護

作為治療團隊的一員，臨床藥師應積極參與到患者的藥物治療中去。神經外科的患者常具有起病急、病情重、病情進展快等特點，對危重患者進行藥學監護，可協助醫師提高治療效果。如某一男性62歲右側基底節區腦出血破入腦室患者，開顱清除血腫術后體溫波動在37.3～38.8 ℃，呼吸快，呼吸道痰較多，為黃色黏液痰，血系列白細胞13.02×109/L↑、中性粒細胞百分比88.31%↑、淋巴細胞百分比3.82%、中性粒細胞絕對值11.51×109/L↑，考慮肺部感染，建議做痰培養及藥敏試驗，同時給予頭孢曲松抗感染治療。痰培養回報為陰溝腸桿菌、對頭孢曲松敏感。用藥3 d后患者體溫仍高，最高達39.4 ℃，痰量減少，出現頭痛，復查血系列白細胞26.92×109/L↑、中性粒細胞百分比89.80%↑、淋巴細胞百分比4.10%、中性粒細胞絕對值24.02× 109/L↑；考慮到痰培養為陰溝腸桿菌，使用敏感抗生素仍有高體溫，不伴有泌尿系、胃腸道等明顯感染，不能排除顱內感染，分析患者老年、長期臥床，腦出血后引流時間較長，合并氣管切開及心、肺、腦功能障礙，均為醫院感染因素，在病原菌未明確前依照腦外手術后常見為革蘭陽性球菌，考慮患者腎功能正常，肌酐清除率109.41，建議給予萬古霉素0.5，q8h抗感染治療，并行腦脊液生化、常規檢查，細菌培養加藥敏試驗尋找病原菌。化驗檢查回報腦脊液生化（腦脊液）：cfs-pro 109.30 mg/dL↑、csf-GLU 2.35 mmol/L↓、csf-cl 109.50 mmol/L↓，腦脊液常規（腦脊液）：NJYBXBZS 1786.00/μL↑，腦脊液培養為人葡萄球菌，對萬古霉素敏感。故患者顱內感染診斷明確，繼續抗感染治療。用藥3 d后，患者體溫下降接近正常，頭痛癥狀明顯緩解，腦脊液細胞數降至225/μL。用藥1周后患者體溫降至正常，生命體征平穩，停用萬古霉素。

3 臨床藥師的工作體會與思考

醫院作為一個特殊的社會服務行業，服務于特殊的群體[7]。臨床藥學的服務不僅提高了患者的滿意度和信賴感，而且參與合理用藥，發揮了藥師的專長，使患者得到更好的、更全面的、更細致的服務。

通過開展臨床藥學工作，筆者深切體會到臨床迫切需要高素質的藥學人員參與到治療團隊中，解決目前許多用藥的疑難問題，或是臨床習以為常、司空見慣但又不合理的用藥問題；迫切需要藥學人員把所掌握的新的藥學知識，或新藥信息傳播到臨床；需要藥學人員用所掌握的知識避免或減少發生或潛在的不良反應；需要藥學人員配合醫師、護師提高患者用藥的依從性，從而提高藥物治療學水平。總之，臨床需要藥物治療學專家的參與與支持。

[1] 衛生部,國家中醫藥管理局,總后勤部衛生部.醫療機構藥事管理規定[S].衛醫政發[2011]11號.

[2] 范魯雁.在職培養臨床藥師的實踐與體會[J].中國藥房,2007,18(1): 68-70.

[3] 衛生部,國家中醫藥管理局,總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號.

[4] 衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛辦醫政發[2009]38號.

[5] 衛生部.2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案[S].衛辦醫政發[2011]56號.

[6] 朱珠,從駱駱,李大魁,等.臨床藥師的必備資料—藥歷[J].中國藥學雜志,2001,36(10):706.

[7] 胡學軍.培養臨床藥師推動臨床藥學的發展[J].醫藥導報,2002, 21(9):606-607.

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1671-8194（2014）28-0367-02