重癥腦干損傷急救期的護理

李文峰 李今丹 付麗莉

（吉林省延吉市醫院ICU科，吉林 延吉 133000）

重癥腦干損傷急救期的護理

李文峰 李今丹 付麗莉

（吉林省延吉市醫院ICU科，吉林 延吉 133000）

目的加強重癥腦干損傷急救期的護理。方法有效急救、手術治療、重癥監護、護士全程干預。結果我科近4年共收治31例重癥腦干損傷患者.均得到及時有效的治療和護理。結論通過對本案臨床護理效果的觀察。對重癥腦干損傷患者的急性期，得到及時有效的治療及護理。對患者的愈后起到關鍵作用。

重癥腦干損傷；有效急救；重癥監護；急性期的護理

重癥腦干損傷是一種嚴重的顱腦損傷。腦干損傷之后，因腦疝或腦水腫而引腦干不僅含有大部分腦神經核（除了視神經和嗅神經）全身感覺運動傳導都通過腦干，呼吸循環中樞亦位于此，而腦干網狀結構則是參與維持意識清醒的重要結構，所以腦干損傷后除了有局部腦干神經受損的表現外，意識障礙運動感覺障礙的表現，往往較重，而且還可有呼吸循環功能的衰竭危及生命。

1 臨床資料

2010年～2013年我科共收治31例重癥腦干損傷患者，年齡最為小的7歲，最大的81歲；其中外傷性重癥腦干損傷患者11例，原發性高血壓所引起的重癥腦干損傷患者20例；住院時間3～31 d，手術18例，氣管切開7例，用呼吸機輔助呼吸18例，大部分患者均高熱，為3～10 d，其中好轉22例，治愈2例，植物人2例，死亡5例。

2 急救期的護理

2.1 立即按醫囑給予特護，特護可以保證觀察病情的可靠性，連接性，及時性，護理措施得當有效，爭取搶救的最佳時機。①持續監測生命體征，體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率的變化直接影響腦干損傷后治療的效果和康復。早期出現的呼吸循環改變常為原發性腦干損傷所致；傷后意識障礙和瞳孔變化同時出現的進行性心率減慢和血壓升高為小腦幕切跡疝所致腦損傷；可因顱內壓增高 原因而引起某些心電圖異常改變，如竇性心動過緩早搏，竇性心動過速及T波低平等。生命體征紊亂為腦干受損征象，所以設立專人守護，全程記錄病情變化，及時發現異常，及時通知醫師處理。②觀察意識及瞳孔變化是監護重癥腦干損傷患者的重要環節[1]。腦干損傷后瞳孔變化是反應直觀可靠的第一臨床依據。在腦干損傷中引起意識障礙的原因為腦干受損，皮質或下丘腦的受損為意識清楚，意識模糊，淺昏迷，昏迷，深昏迷五種。另一種Glasgow昏迷由于動眼神經的縮瞳孔核在腦干，所以腦干損傷的患者瞳孔變化多變，單側或雙側，大小不等對光反射存在或消失，故應等30分記錄1次。

2.2 保持呼吸道通暢：①患者入ICU后立即給予去枕平臥頭偏向一側，床頭抬頭20°～30°及時清理呼吸道分泌物，面罩吸氧，密切觀察氧飽和度的變化，如血氧飽和度95%以下時按醫囑及時使用呼吸機輔助呼吸[2]。保證氧飽和度95%以上。使受傷的腦組織得到充分的氧氣供應，有利于降低腦細胞的損傷和促進細胞恢復。本組使用呼吸機18例中：9例用4～6 h，4例使用24 h，4例持續使用至死亡。在使用呼吸機過程中，嚴格按使用呼吸機常規護理。人工呼吸建立后護理人員嚴密觀察患者胸廓起伏情況；皮膚，黏膜，缺氧癥狀是否明顯。當患者出現皮膚潮紅，多汗，表淺靜脈充盈時，是二氧化碳潴留的表現。皮膚蒼白，四肢濕冷是低血壓，休克的表現應遵醫囑動態監測血氣分析各項數值，以判斷肺部通氣和養分情況，監測選擇呼吸方式是否符合患者的病情使機械通氣達到療效。保持呼吸道濕化可加熱濕化器濕化法，并有效吸痰避免肺部感染。定期做呼吸道分泌物細菌培養和藥敏試驗等措施，是防治呼吸道感染的關鍵。妥善固定氣管插管，依靠血氣分析監測調整和維持正常呼吸生理。②對于長期使用呼吸機輔助治療的患者行氣管切開術：由于氣管切開術后，空氣直接進入肺部而減少了鼻咽的一道過濾屏障。故應保持室內濕度20～24 ℃。相對濕度40%～60%，定時更換消毒氣管套管防止套管內形成結痂阻塞呼吸道，并向呼吸氣管內持續小劑量的滴入稀釋痰液藥物，利于痰液咳出，防止肺部感染保持呼吸道通暢。

2.3 高熱的護理：高熱可造成腦組織相對性缺氧，加重腦的損害，故必須積極采取有效降溫措施。本組31例患者有28例。第2天均出現中樞性高熱，體溫達39～41 ℃。如體溫過高，物理降溫無效，采用冬眠療法。盡將體溫控制在37.5 ℃以下。①物理降溫：首先應特別重視頭部的降溫，當體溫≥39 ℃時[3]，早期使用顱腦降溫儀，使用時注意：使用冰帽時應將冰帽與頭部邊緣縫隙用柔軟毛巾，紗布掖好，防止熱交換而影響治療的效果。在使用冰毯時，勿將冰毯直接與患者皮膚接觸，因患者的退熱的過程中大量出汗，汗水直接滲入冰毯內，易感染皮膚表面。應保持皮膚干燥，經常更換被單，按時更換體位，防止托，拉，拽，減少骨骼突出部位長期受壓，防止壓瘡及凍傷的發生。②冬眠療法：在護理過程中一般在使用5-48H后體溫就可以降到37℃，再根據病情聯合使用冬眠合劑，鎮靜劑等藥物治療，就可以使體溫降至36 ℃以下，從而達到全身治療的目的。冬眠藥物可降低血管張力，并使咳嗽反射減弱，故須掌握好劑量以防止意外發生。還有降溫儀在使用72 h以上，而且病情好轉脫離生命危險期時，應再延長使用48～72 h為好。

2.4 上消化道出血的護理：重癥腦出血因下丘腦受損導致胃黏膜急性出血，大量使用糖皮質激素也可誘發。在急性腦血管各器官損害中發病率為14.6%～51.8%。護理時要注意觀察患者的嘔吐物及胃液顏色，大便性狀及行大便潛血試驗，確定有無上消化道出血[4]。故應早期留置胃管監測胃液pH值，當pH＜1.0時應使用，胃黏膜保護劑。遵醫囑西咪替丁0.8 g靜脈注射。每日1次連續3～5 d，早期有效地防止應激性胃潰瘍。早期并請允許的情況下遵醫囑每日5～6餐，每次鼻飼量為100～200 mL為宜。故每次鼻飼時少量抽出胃液注意觀察是否出血，同時注意患者是否意識障礙加深，體溫持續升高，心率加快，血壓下降。如果患者昏迷加重，血壓及脈率改變，出現胃液呈暗紅色或咖啡色或大便潛血試驗陽性，甚至嘔吐，柏油樣便，說明出現UGH，還有pH 3.0時應高度應激性潰瘍的可能。如發現胃出血時，應立即禁食，按醫囑及時補充血容量，停用激素，給予奧美拉唑或洛賽克等有效止血藥，靜脈靜注每8～12 h一次，還有從鼻飼管注入止血藥，直至出血停止。每日總熱量和蛋白質；成人每日約8400 kJ（2000 kcal）和10 g氮的供應即可。有高熱感染肌張力增高的須酌情增加。腸蠕動恢復，腸鳴音＞3次/分，可給予腸道內營養。

2.5 血壓的控制：高血壓腦出血者應控制血壓，根據每一位患者的以往血壓的水平，血壓控制在病前稍高于原有水平，以防止再次出血，一般控制為150～180/90～110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），使用降壓藥時，用前15 min和用后30min必須測血壓并記錄．特別注意舌根下沉使氣道閉塞及尿潴留等原因均可引起血壓增高，故血壓突然升高時注意觀察舌根是否下沉或膀胱充盈度，及時解除其原因。并舌根下沉的患者行氣管插管或更嚴重者行氣管切開術，有前列腺肥大或其他原因尿潴留應立即導尿。

2.6 腦水腫的護理：①頭部置冰枕冰帽減輕腦細胞的損傷。②根據病情調節滴數，嚴格控制24 h液體總入量，每日＜2000 mL監測CVP發生腦水腫。一般傷后2～3 d進入腦水腫期。應嚴密觀察病情變化，同時及時采取有效治療措施。在應用脫水療法過程中，須適當補充液體與電解質，維持正常尿量，并隨時監測血電解質。紅血球壓積容積酸堿平衡及腎功能。

3 加強基礎護理

腦干損傷患者病情重，臥床時間久大部分處于昏迷狀態做好基礎護理尤為重要。壓瘡是重癥患者易發及高發的并發癥。入ICU患者常規使用氣墊床，每2 h翻身，扣背，按摩受壓皮膚。對于骨突處，關節處，受壓皮膚擦凡士林，貼減壓貼。每日行溫水擦浴2～3次，注意觀察皮膚顏色及彈性張力，發現異常及時糾正：①保持床鋪干凈，平整，無碎屑[5]。做到勤換體位。②每日2～3次口腔護理去除口臭，口垢，并觀察口唇，口腔黏膜有無潰瘍。注意保護眼睛患者因昏迷眼瞼不能自行閉合，應保持雙眼清潔，定時搽拭防止角膜干燥而致角膜潰瘍，每日定時涂紅霉素軟膏，覆蓋凡士林紗布等。根據病情應加床檔用寬綁帶四肢，松緊度適宜防止過緊血液循環不良而發生皮膚損傷，預防墜床的發生。③功能鍛煉：急性期護理患者過程中，肢體保持功能體位和肢體的功能鍛煉，直接影響恢復期的肢體康復。由于患者病情重，昏迷臥床長期處于被動體位，不能自立活動導致韌帶退化，容易發生關節強直，肌肉萎縮，所以急性期每日應堅持活動關節，做屈伸運動按摩肌肉，保持肢體處于功能位置。

總之，重癥腦干損傷的患者在急性期加強優質護理，能夠保證及時采取有效護理措施，根據病情變化隨時補充和改進護理措施，從而能夠防止護理不當所引起的并發癥發生，保證爭取治療的最佳時機，并且能夠保證恢復期康復。故，重癥腦干損傷患者護理中急性期的護理是全程護理過程中最關鍵的重要環節。

[1] 李亞蓮.腦干損傷的護理體會[J].中華實用醫藥雜志,2007,7(13):41-42.

[2] 房麗,唐慎平,張宏.用脈搏血氧飽和度測腦出血救人的體會105例[J].實用護理雜志,2002,18(3):17.

[3] 溫蘭芳.49例外傷性腦干損傷患者的急救護理[J].蛇志,2005,17(4): 101-102.

[4] 沈發鳳,陳娟華,楊曉瑛.腦卒中并發多器官功能失常綜合征的護理52例[J].實用護理雜志,2003,19(9):10.

[5] 王麗萍.高血壓腦出血患者的系統護理[J].基層醫學論壇,2010, 14(S1): 42-43.

R473.74

B

1671-8194（2014）28-0348-02