法洛四聯癥體外循環術后毛細血管滲漏綜合征的護理

張海俠 郭亞麗* 趙 皓

（吉林省長春市吉林大學第一醫院，吉林 長春 130000）

法洛四聯癥體外循環術后毛細血管滲漏綜合征的護理

張海俠 郭亞麗* 趙 皓

（吉林省長春市吉林大學第一醫院，吉林 長春 130000）

目的探討法洛四聯癥患兒體外循環術后并發毛細血管滲漏綜合征的護理經驗。方法回顧性分析12例患兒的臨床資料，采取的護理措施：密切監測血流動力學各項參數及早提供診斷治療依據，加強呼吸道管理預防肺部并發癥，注意尿量、滲漏液、腹圍的變化，做好腹膜透析時的監護。結果死亡3例，其余痊愈。結論術后嚴密連續動態的監測與護理是治療毛細血管滲漏綜合征成功的關鍵。

法洛四聯癥；體外循環；毛細血管滲漏綜合征；護理

毛細血管滲漏綜合征（capillary leak syndrome，CLS）是由于毛細血管內皮細胞損傷，血管通透性增加而引起全身水腫，大量血漿蛋白滲透到組織間隙，從而出現低蛋白血癥、低血容量休克、急性腎臟缺血等臨床表現的一類綜合征[1]。是體外循環心臟手術較常見的并發癥，發病率4%～37%。法洛四聯癥根治術后常可并發，其發病機制和原因比較復雜，主要癥狀包括全身皮膚、黏膜進行性水腫，心包腔、胸腔、腹腔大量滲液，少尿，低心排血量綜合征，肺內出現程度不同的滲出、持續性低氧血癥，甚至導致循環、呼吸衰竭及內環境紊亂，嚴重者可生多臟器功能衰竭，有很高的病死率[2]。術后早期的診斷、治療、護理是降低病死率的關鍵。我院自2007年1月至2013年4月TOF根治術后發生CLS患兒12例，死亡3例，其余痊愈，現將護理報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組12例患兒，男5例，女7例，年齡1.5～5歲，體質量10.0～13.7 kg，明顯發紺、活動耐力下降8例，喜蹲距7例有暈厥史3例，動脈血氧飽和度65%～85%，紅細胞壓積0.45～0.80，血紅蛋白127～265 g/L。患兒經心臟彩超確診，合并畸形包括繼發孔房缺2例、卵圓孔未閉2例、動脈導管未閉4例、單心室1例，均有右心室肥厚和主動脈騎跨，騎跨率30%～65%，X線胸片示：8例典型的靴型心，肺血減少。

1.2 方法：本組在氣管插管，靜脈復合麻醉，中低溫體外循環下行法洛四聯癥根治術，原畸形矯治滿意。平均心肺轉流時間90～193 min，主動脈阻斷時間61～147 min，術中平均溫度29.1～34.6 ℃。改良超濾5例，無血預充10例，術后均帶氣管插管回監護室接呼吸機輔助呼吸，持續監護。

1.3 臨床表現及輔助檢查：本組患兒滲漏最早出現在術后8 h，最晚出現在術后48 h，排除其他原因，符合2001年Stiller等診斷標準。實驗室檢查總蛋白低于11 mmol/L，白蛋白低于7 mmol/L，5例患兒每小時尿量少于0.5 mL/kg，腎功能異常2例，尿素氮9～11.9 mmol/L，肌酐51～85 μmol/L，X線胸片示：兩肺野呈滲出性改變2例，心包積液3例，胸腔積液8例，腹腔滲出3例。

1.4 結果：9例搶救成功，死亡3例，2例死于低心排血量，1例死于低氧血癥。腹膜透析2例，氣管切開1例，胸腹腔滲漏持續約5～7 d，皮膚黏膜水腫消失時間6～9 d，機械通氣5～15 d，腹膜透析3～5 d，住ICU時間10～20 d，1例出現腦部并發癥轉入兒科康復治療。

2 護 理

2.1 密切監測血流動力學的變化，為早期診斷治療提供依據。持續監測心率，心律，動脈血壓（ABP），中心靜脈壓（CVP），左房壓（LAP）及各項實驗室檢查，定時進行血氣分析。10例患兒在滲漏高峰期收縮壓下降30～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率增快至180～220次/分，中心靜脈壓下降5～6 cm H2O。在滲漏高峰期，遵醫囑從中心靜脈內快速泵入膠體液（白蛋白或血漿），及時補充有效循環血量，常規使用血管擴張藥物，正性肌力藥物。持續中心靜脈泵入多巴胺和多巴酚丁胺3～10 μg/（kg·min）12例，硝酸甘油1～2 μg/（kg·min）12例，腎上腺素0.01～0.02 μg/（kg·min）9例，磷酸二酯酶抑制劑米力農0.5 μg/（kg·min）8例，本組有2例發生室上性心動過速，心律平2 mg/kg加入5%葡萄糖溶液10 mL靜脈緩慢泵入后好轉，根據各項監測指標及時調整膠體量及血管活性藥物的劑量、速度，經過采取上述措施后，循環功能5～10 d趨于平穩，滲漏減輕。

2.2 加強呼吸監護，預防肺部并發癥

2.2.1 正確使用呼吸機：CLS對患兒早期最致命的影響就是嚴重的肺滲出，本組1例死于低氧血癥。TOF根治術后患兒自身調節功能差，肺順應性降低，因而合理調整機械通氣，是保證肺部處于較好的氧合及適當高通氣狀態的關鍵。2例分別在術后10、48 h出現不同程度的滲出，SpO2下降至75%～85%，PaO2為50 mm Hg，氣道阻力上升6～10 cm H2O。呼吸機應用壓力調節容量控制模式，設定呼氣末正壓通氣（PEEP）6 cm H2O，以減少肺間質滲出增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷。密切監測呼吸機各項參數（每分鐘通氣量、氣道壓力、吸入氧濃度、肺順應性等）特別注意氣道壓力的變化。一般范圍為吸氣壓（PIP）16～20 cm H2O；壓力支持（PS）6～8 cm H2O；吸呼比（I∶E）為1.5～2.0。為避免患兒躁動而加重缺氧，本組采用芬太尼4～8μg/（kg·h）+米達唑倫注射液100～200 μg/（kg·h）持續泵人，使患兒處于鎮靜狀態，同時提高吸入氧濃度60%以上，一般維持PaCO228～35 mm Hg，PaO280～150 mm Hg，pH值7.5～7.6，SpO2在95%以上，根據血氣分析結果隨時調整各參數。

2.2.2 降低氣道阻力，濕化氣道，防治肺部并發癥：由于肺間質滲出，氣道分泌物增多導致氣道壓力升高，尤其在氣道痙攣時更明顯，因而加強濕化，解除氣道痙攣，適時有效吸痰是關鍵。濕化的方法將腎上腺素1 mg加生理鹽水50 mL，用微量注射泵在氣管插管內持續泵入腎上腺素液，速度1～3 mL/h。通過人工氣道泵入的藥液，呼吸機在吸氣時產生的正壓送入下呼吸道，使藥液在肺內分布更均勻，提高吸收率[3]。改善通氣及組織缺氧。加強呼吸音監測，及時清除呼吸道分泌物，預防肺部并發癥。吸痰次數不要過頻，吸痰過程中使患兒充分鎮靜，防止躁動。吸痰時由兩人合作，嚴格執行無菌操作，吸痰前后給予純氧10次。向氣管內注入生理鹽水0.5～1 mL后用簡易呼吸器膨肺、吸痰，時間＜10 s，動作輕柔迅速，吸痰前后聽診兩肺呼吸音，評估吸痰效果，觀察生命體征變化、吸出痰液的顏色、量和氣味，定期痰培養。病情穩定后胸部體療，每3～4 h更換體位一次，輕拍、輕叩、輕按摩。本組4例患兒因呼吸困難、PaO2低、SpO2高，咳痰無力再次應用呼吸機輔助呼吸后得到緩解，其中1例氣管切開。

2.3 嚴密觀察尿量、滲漏液、腹圍的變化：準確測量每小時尿量，記每小時出入量，保持尿量＞1 mL/kg·h。尿量＜0.5 mL/（kg·h）且持續2 h以上，說明循環血容量不足，遵醫囑補充血漿及白蛋白，提高膠體滲透壓，保持循環功能穩定。本組5例在補足有效循環血量的同時經利尿處理后尿量恢復正常水平，2例少尿或無尿持續3 h以上、水腫加重，血尿素氮≥9 mmol/L[4]，及早行腹膜透析，經過3～7 d透析后，尿量＞2 mL/kg·h。

術后2～3 d密切觀察引流液顏色、性質、量及時擠壓保持通暢，如發現血清樣引流液突然增多，及時攝床旁胸片，延長拔管時間。胸片提示胸腔積液，并行胸腔穿刺，留置胸腔閉式引流管。腹圍增大移動性濁音（+），及時報告醫師，給予對癥處理，每小時測量并記錄腹圍變化。腹圍增大比血壓及CVP下降為早[5]。

2.4 腹膜透析的監護：本組2例患兒在滲漏高峰期補足有效循環血量的同時，靜脈內持續泵入速尿0.5～1.0 mg/（kg·h）、效果較差，血尿素氮、肌酐、血鉀進行性增高，在適當升高血壓和加強利尿治療的基礎上行腹膜透析。透析期間注意以下事項。透析導管妥善固定，避免牽拉，嚴防堵塞和脫出，保證透析液引流通暢。觀察透析管口處有無滲血、漏液、紅腫等，如透析液管路不通暢，尋找是否存在以下原因：腹腔內氣體量過多，虹吸力下降；腸蠕動緩慢，腸脹氣明顯；管路扭曲、漂浮、移位，纖維素蛋白網膜組織堵管，可用肝素鹽水沖管，如無效則需重新置管。維護內環境穩定，預防電解質紊亂。定時監測電解質、血糖及水腫變化，根據結果調整透析液濃度及各種成分。每4～6 h進行1次血氣、血糖、血生化分析，每日監測腎功能變化，監測透析后血漿蛋白水平。詳細記錄透析液輸入量、排出量，注意灌入和流出速度，透析液放入恒溫箱中，溫度維持在37 ℃。溫度太低可引起腹膜血管收縮降低透析效率，可引起寒戰、腸痙攣；溫度過高可損傷腹腔臟器，引起腹膜充血蛋白滲出增多[6]。患兒大量蛋白質滲漏，免疫功能低下，又同時進行多重創傷性監測和治療措施，容易合并各種感染。透析前認真檢查透析液的溫度、濃度、容量、清澈度，觀察放出液中有無沉淀物、白色纖維塊、血塊或異常顏色等，保持切口敷料干燥，防止大小便污染，導管接頭處用無菌紗布包裹，嚴格消毒。同時合理使用抗生素。

2.5 口腔護理：本組患兒機械通氣時間長，大量蛋白滲漏，腹膜透析，機體免疫力及其低下，口腔自潔作用減弱，加強口腔護理可預防腹膜感染和呼吸機相關性肺炎，每天對患兒進行3次口腔護理，每次先用生理鹽水沖洗，然后再用棉球擦拭。觀察黏膜有無水腫、糜爛、潰瘍、霉菌感染及分泌物性質。2例發生口腔潰瘍，改用2%～3%硼酸沖洗，然后再噴灑生長因子，操作中密切觀察呼吸及SpO2，經過上述處理，4 d內潰瘍面愈合。

3 體 會

法洛四聯癥患兒體外循環術后并發CLS，病情兇險多變，治療及護理難度大。嚴密監護，細致觀察，及早發現病情變化給予及時有效對癥處理。維持循環功能穩定，加強呼吸道管理是重要護理措施之一，一旦確診有腹膜透析指征宜盡早行腹透，做好腹膜透析監護，防止并發癥的發生。

[1] Garces S,Aramjo F,Rego F,et a1.Capillary leakage syndrome:a case report and areView[J]. Allerg Immunol (Paris),2002,34(10): 361-364.

[2] 劉宇,王輝山.低體重嬰幼兒體外循環心臟術后毛細血管滲漏綜合征的危險因素分析[J].中國體外循環雜志,2011,9(3):156-159.

[3] 饒惠清,姜悅,莫北溪,等.在人工氣道內持續泵入硝酸甘油降低肺動脈高壓和靜滴酚妥拉明的臨床療效[J].高血壓雜志,2005, 13(10):618-620.

[4] 諸紀華,范勇,徐建英.20例嬰幼兒體外循環術后全身毛細血管滲漏綜合征的護理[J].中華護理雜志,2007,42(4):309.

[5] 馮正義,龍村.嬰幼兒圍體外循環期毛細血管滲漏綜合征的危險因素及治療[J].浙江大學報(醫學版),2008,37(4):413-417.

[6] 楊菊先,王旭,陳霞.小兒先天性心臟病手術后腹膜透析治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2003,10(3):211.

R473.6

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1671-8194（2014）28-0314-02

*通訊作者