腰-硬聯合麻醉在老年下肢骨折手術中的應用

欒廣帥

（吉林省長嶺縣人民醫院，吉林 長嶺 131500）

腰-硬聯合麻醉在老年下肢骨折手術中的應用

欒廣帥

（吉林省長嶺縣人民醫院，吉林 長嶺 131500）

目的探討腰-硬聯合麻醉在老年下肢骨折手術中應用的可行性、安全性及有效性。方法選擇126例下肢手術的患者，ASA Ⅱ～Ⅳ級，隨機分為三組，一組為腰-硬聯合麻醉組（CSEA），二組為連續硬膜外麻醉組（EA），三組為全麻組（GA組）。三組均于麻醉前30 min肌內注射苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。CSEA組局麻藥為0.75%布比卡因0.2 mg/kg，三組硬膜外局麻藥均為1.33%～2.00%利多卡因。分別記錄三組患者的麻醉顯效時間、局麻藥用量，麻醉效果、術中生命體征及麻醉并發癥。結果CSEA組感覺阻滯起效時間、阻滯完善時間明顯快于EA組（P＜0.05）。改良Bromage評分CSEA組優于EA組（P＜0.01）。CSEA組和GA組麻醉效果優于EA組（P＜0.05）。EA組和CSEA組術后鎮痛效果優于GA組。GA組對血流動力學影響大于EA組和CSEA組（P＜0.01）。術后不良反應EA組和CSEA組少于GA組。結論CSEA用于老年患者下肢骨科手術的麻醉效果和安全性明顯優于EA和GA。

腰-硬聯合麻醉；老年下肢骨折

既往對于老年下肢手術多單純采用連續硬膜外阻滯，硬膜外用藥量較大，阻滯不全、麻醉失敗發生率相對較高，且常需輔助鎮靜鎮痛類藥物，這對那些伴有呼吸循環系統疾病的老年患者極其不利[1]。腰麻-硬膜外聯合麻醉（CSEA）是一種新的椎管內麻醉方法，它結合了腰麻和硬膜外麻醉的優點，如起效迅速、麻醉用藥量少、中毒發生率低、患者感覺舒適、便于術后鎮痛等，已廣泛用于臨床。尤其對于老年患者，應用腰-硬聯合麻醉對血流動力學影響較小，與全麻相比有更好的安全性[2]。現將我院2007年～2010年以布比卡因重比重液腰-硬聯合麻醉用于老年患者下肢骨科手術的臨床資料總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：擇期下肢骨科手術的老年患者126例，男51例，女75例，年齡60～69歲45例，70～79歲57例，80～89歲19例，90～97歲5例；ASA Ⅱ～Ⅳ級，心功能Ⅰ～Ⅲ級。其中全髖關節置換術72例，人工股骨頭置換術54例，多數患者術前存在2種以上系統疾病，包括高血壓和（或）糖尿病55例，冠心病31例，腦梗死后遺癥12例，陳舊性心肌梗死3例，慢性阻塞性肺疾病23例，帕金森病4例。心電圖示室性早搏和心肌缺血改變19例，房顫9例。隨機將患者分為硬膜外組（EA組）、腰-硬聯合麻醉組（CSEA組）和全麻組（GA組），分別占40、44、42例。

1.2 麻醉與監測：術前常規導尿，入手術室前30 min，肌內注射苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg或東莨菪堿0.3 mg，入手術室后開放靜脈通道，常規監測血壓、心率、心電圖及SpO2，ASA Ⅲ級或以上及心功能Ⅱ～Ⅲ級者行IBP和CVP監測。EA組和CSEA組面罩給氧2～3 L/min，EA組經L2～3常規硬膜外穿刺，平臥后注入2%利多卡因試驗量3 mL，觀察5 min后無腰麻征再注入1.5%利多卡因5～10 mL，調節麻醉平面T10以下。CSEA組取患側在下，頭高15°，側臥位經L3～4硬膜外穿刺，確定穿刺針進入硬膜外腔后，再用25 G筆針式腰穿針經硬膜外穿刺針刺入蛛網膜下腔，見腦脊液流出通暢后以0.1 mL/s的速度注入0.5%重比。

2 討 論

CSEA是一種可以快速起效，阻滯完善的麻醉方法[3]，其結合了腰麻與硬膜外麻醉的多種優點，CSEA還可以通過硬膜外置管的方式，這樣可以有效的延長麻醉時間并且對于手術后的鎮痛有非常好的效果，從而提高手術質量減少患者疼痛。硬膜外麻醉雖然能完成手術，但容易發生阻滯不全，失敗發生率也高達9.5%，且麻醉誘導時間較長，不能迅速止痛，使得搬動患者時疼痛難以避免。因局麻藥用量相對較大，容易導致麻醉平面升高，影響呼吸及循環，阻滯不全需追加鎮痛鎮靜藥等輔助措施，給麻醉管理帶來一定困難。而腰-硬聯合麻醉的麻醉誘導迅速，阻滯完善，鎮痛效果確切，術中無明顯應激反應，對老年患者的心血管功能有一定的保護作用[4]。

我們選擇應用布比卡因重比重液，目的是實施穿刺時可以患肢在下，減少患肢在上實施麻醉操作的疼痛，待麻醉起效后再搬動患者，擺正手術體位，患者更易于接受。所用藥物平均劑量7 mg，由于局麻藥用量小，麻醉平面易于控制，對血流動力學無明顯影響。術中適當補液、輸血，必要時監測CVP，加強麻醉管理等也是維護心血管功能的關鍵環節[5]。

隨著社會的老齡化，高齡高危患者的手術日益增多，但老年人各系統生理機制減退且常常并發多疾病，給麻醉的處理提出了更高的要求[6]。小劑量重比重布比卡因混合液腰-硬聯合麻醉用于老年患者下肢骨科手術，阻滯起效快，平面易于控制，鎮痛與肌松完全，對血流動力學影響小，不失為安全有效的麻醉方法。

[1] 石健.腰-硬聯合麻醉在高齡患者的應用[J].中國民族民間醫藥,2009,18(24):41-42.

[2] 李丹平.腰-硬聯合麻醉在高齡患者股骨頭置換術中的應用[J].河北醫藥,2008,30(11):1692-1693.

[3] 楊秀艷.腰硬聯合麻醉在高齡髖及下肢骨科手術中的應用[J].中國中西醫結合外科雜志,2008,14(1):62-63.

[4] 夏昌興.腰-硬聯合麻醉在高齡患者髖關節置換術中的應用[J].現代中西醫結合雜志,2008,17(17):2690-2691.

[5] 侯景利,冉茂榮,劉英海,等.腰硬聯合麻醉在高齡患者下肢骨科手術中的應用[J].四川醫學,2009,30(11):1779-1780.

[6] 徐忠臣,韓南火,楊建平.腰硬聯合麻醉用于老年患者下肢手術的臨床觀察[J].實用臨床醫學,2007,8(11):65-66.

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1671-8194（2014）28-0253-02