顯微手術(shù)結(jié)合伽瑪?shù)吨委燂B咽管瘤的療效

于 淼 孟 杰 王維興 呼鐵民

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

顱咽管瘤主要臨床特點(diǎn)侵襲周?chē)慕M織，如視交叉、垂體柄等，故常引起下丘腦-垂體功能紊亂、顱內(nèi)壓增高、視力及視野障礙、尿崩癥以及神經(jīng)和精神癥狀〔1〕。臨床診斷主要依賴(lài)于影像學(xué)檢查，如CT或MRI掃描可明確診斷〔2〕。目前治療手段主要為手術(shù)切除，常用的手術(shù)方式為顯微切除，但是存在切除不全、術(shù)后并發(fā)癥較高、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)〔3〕，伽馬刀借助影像學(xué)技術(shù)對(duì)腫瘤進(jìn)行定位，并進(jìn)行精確照射，從而可以提高臨床療效〔4〕。本科室采用顯微手術(shù)結(jié)合伽瑪?shù)吨委燂B咽管瘤，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1資料 入選2008年4月至2010年9月在我院神經(jīng)外科就診的顱咽管瘤患者49例，其中男性25例，女性24例，年齡12～37〔平均(25.3±6.8)〕歲，病程2～5年，患者主要的臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈等顱內(nèi)壓增高癥狀；視力視野障礙(視力下降、偏盲)，腫瘤位于鞍上壓迫視神經(jīng)、視交叉、視束所致；垂體功能低下，腫瘤壓迫垂體前葉導(dǎo)致生長(zhǎng)激素及促性腺激素分泌不足所表現(xiàn)的生長(zhǎng)發(fā)育障礙，成人可有性功能減退、閉經(jīng)等；下丘腦損害的表現(xiàn)：腫瘤向鞍上發(fā)展，下丘腦受壓可表現(xiàn)為體溫偏低、嗜睡、尿崩癥及肥胖性生殖無(wú)能綜合征。均經(jīng)CT或MRI診斷證實(shí)，其中鞍內(nèi)型27例，鞍上型16例，三腦室型14例，混合型2例。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)前根據(jù)患者影像學(xué)檢查結(jié)果和患者出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，制定出恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。其中2例患者因腫瘤由鞍區(qū)突入第三腦室內(nèi)合并梗阻性腦積水而采取經(jīng)縱裂聯(lián)合右翼點(diǎn)入路，采用左翼點(diǎn)入路；其余患者均采用右側(cè)翼點(diǎn)入路，經(jīng)第一、第二、第三和第四間隙中次全切除腫瘤。其中5例腫瘤復(fù)發(fā)病人第1 次手術(shù)采用右翼點(diǎn)入路，第2 次手術(shù)采用左翼點(diǎn)入路。4例腫瘤切除術(shù)后出現(xiàn)腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)。

1.3伽馬刀治療 所有患者術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行顱腦γ-刀治療，局麻下安裝OUR頭顱伽瑪?shù)抖ㄎ患?，盡量使靶點(diǎn)位于頭架中心，1.0T頭顱MRI 薄層三維掃描(3 mm)信號(hào)輸入伽瑪?shù)犊刂葡到y(tǒng)，采用三維TPS軟件規(guī)劃，選用4 mm 和8 mm準(zhǔn)直器治療，30%～45%等劑量曲線(xiàn)使腫瘤滿(mǎn)意覆蓋，視路接受的照射劑量<8 Gy。除3例視神經(jīng)殘余腫瘤給予6 Gy的周邊劑量(Y-刀治療前未失明)外，其余中心劑量為20～ 40 Gy，視神經(jīng)視交叉受照計(jì)量均低于8.0 Gy。

1.4術(shù)后隨訪(fǎng) 術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者的隨訪(fǎng)，每3個(gè)隨訪(fǎng)1次，主要評(píng)價(jià)患者臨床癥狀改善程度以及進(jìn)行影像學(xué)檢查，判斷腫瘤體積。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)情況 兩組患者手術(shù)均順利完成，顱壓增高者顯著降低；除術(shù)前發(fā)生失明者，視力降低患者均獲得不同程度好轉(zhuǎn)，49例患者中7例出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，如高熱、癲癇、尿崩等，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。

2.2隨訪(fǎng)結(jié)果 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)1～3年，患者癥狀完全消失17例，明顯好轉(zhuǎn)21例，無(wú)變化8例，加重3例，臨床癥狀控制率為78.2%；復(fù)查顱腦MRI示病變消失者5例，縮小13例，無(wú)變化28例，體積增大3例，有效控制率為93.7%。對(duì)于體積增大者，進(jìn)行2次手術(shù)，術(shù)后效果較好。

3 討 論

顱咽管瘤約占顱內(nèi)腫瘤的4%，由于其生長(zhǎng)部位的特殊性，常引起各類(lèi)嚴(yán)重的臨床癥狀，如顱壓升高、視神經(jīng)壓迫、垂體壓迫而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征〔5〕。手術(shù)是其主要治療手段，但是由于顱咽管瘤在顱腦部位較深、周?chē)徑M織復(fù)雜，因此存在手術(shù)切除不徹底、術(shù)后并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)〔6〕。隨著顯微外科的應(yīng)用，手術(shù)切除率顯著升高，并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率也隨之降低，但是對(duì)于存在部位較深、體積較大的腫瘤仍然存在一定的困難〔7〕。

手術(shù)中解除腫瘤組織對(duì)周?chē)徑M織的壓迫，降低患者顱壓及改善相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。手術(shù)過(guò)程中遵行的原則是盡最大可能切除腫瘤組織，對(duì)于不能進(jìn)行全切除的腫瘤進(jìn)行次全切除，以對(duì)腫瘤明確診斷，取得較好的臨床效果，術(shù)后并發(fā)癥顯著降低。研究顯示，顯微手術(shù)結(jié)合伽瑪?shù)吨委燂B咽管瘤取得了較好的臨床效果，顯著降低了治療過(guò)程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥發(fā)生，降低了腫瘤復(fù)發(fā)。在顯微手術(shù)治療過(guò)程，術(shù)前一定要對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，嚴(yán)格遵守手術(shù)原則。伽馬刀治療存在一定的適應(yīng)證〔8〕，但是先進(jìn)行手術(shù)治療后，可以為其創(chuàng)造一定的條件，如手術(shù)可以將腫瘤體積減小至3 cm以下；解除腦積水；對(duì)于存在囊性部分的腫瘤可以通過(guò)手術(shù)將囊性部分切除。伽馬刀治療的主要并發(fā)癥包括〔9〕：垂體功能低下、視路損害，這可能與治療過(guò)程中定位不準(zhǔn)確、照射劑量過(guò)大、造成正常的垂體組織受損有關(guān)；因此在治療的過(guò)程應(yīng)特別注意。在顯微手術(shù)結(jié)合伽瑪?shù)吨委燂B咽管瘤過(guò)程中，有以下幾點(diǎn)值得注意：(1)術(shù)前對(duì)患者腫瘤進(jìn)行嚴(yán)格定位，結(jié)合患者影像學(xué)結(jié)果和患者臨床表現(xiàn)，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，制定出具體的手術(shù)方案；(2)手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格遵守手術(shù)原則，進(jìn)行腫瘤切除時(shí)一定要量力而行，對(duì)于不能全切除的腫瘤，盡量進(jìn)行次全切除；(3)伽馬刀治療前對(duì)患者腫瘤部位進(jìn)行正確定位，減少治療后并發(fā)癥的發(fā)生；(4)選擇合適的劑量進(jìn)行照射，避免加重正常組織損傷，而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，并且根據(jù)腫瘤部位不同選擇不同的劑量。

4 參考文獻(xiàn)

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