P-W鞘聯合EMS治療膀胱結石的臨床療效觀察

胡 鵬 李 鋼 劉中文 陳智勇 張 揚 陳 強 丁 偉

（四川省綿竹市人民醫院泌尿外科，四川 綿陽 621000）

P-W鞘聯合EMS治療膀胱結石的臨床療效觀察

胡 鵬 李 鋼 劉中文 陳智勇 張 揚 陳 強 丁 偉

（四川省綿竹市人民醫院泌尿外科，四川 綿陽 621000）

目的探討采用P-W鞘（腎筋膜擴張鞘）聯合EMS（超聲吸附碎石清石系統）治療膀胱結石的臨床療效。方法選取我院2010年9月至2013年6月收治的膀胱結石患者共36例，在斑馬導絲引導下置入P-W鞘建立操作通道后用EMS碎石清石系統粉碎結石。結果36例手術均一次成功，無中轉開放手術，手術時間：20～110 min，平均47 min。術中失血：2～30 mL，平均9 mL。術中無尿道假道形成，無膀胱穿孔及大出血。隨訪9～12個月，4例出現尿道狹窄經定期行尿道狹窄擴張后治愈，無結石復發。結論以P-W鞘建立操作通道治療膀胱結石，具有創傷小、術后恢復快，患者易于接受，殘石率低等優點，且對設備的要求低，方法安全可靠，可作為膀胱結石的一線治療方案在基層醫院推廣應用。

膀胱結石；P-W鞘；EMS

膀胱結石是下尿路結石中常見的一種。膀胱結石的病因較多，包括營養不良、下尿路梗阻、膀胱異物、感染、代謝性疾病、婦科術后合并膀胱結石、寄生蟲和其他病因[1]。在我國膀胱結石的發病率有明顯地域性、個體性差異，治療方法也層出不窮。經尿道膀胱結石的腔內治療方法是目前治療膀胱結石的主要方法[2]。作者選取2010年9月至2013年6月收治的膀胱結石患者中選用P-W鞘建立操作通道后以EMS碎石清石的患者36例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：患者36例，男性34例，女性2例，年齡41～77歲，平均66歲，結石大小1.2～3.0 cm。主訴因急性尿潴留入院16例，因B超發現膀胱結石入院14例，因血尿入院4例，臨床表現主要為：尿痛、排尿中斷和血尿等。術前常規完善B超，KUB等輔助檢查確診，老年男性患者行殘余尿測定，直腸指檢，前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）。其中合并下尿路感染16例，術前均根據尿培養和藥敏實驗結果，選用敏感抗菌藥物抗感染治療，復查尿常規及尿培養提示下尿路感染已控制后手術；合并有前列腺增生癥26例，同期行經尿道前列腺電切或等離子電切術；術中意外發現膀胱腫瘤1例，術后病撿證實為膀胱尿路上皮乳頭狀癌，二期行TUR-BT，術后膀胱灌注化療。1例女性患者因婦科手術后縫線殘留至膀胱結石，1例神經源性膀胱并發膀胱結石，4例患者拔管后出現尿道狹窄，經定期尿道狹窄擴張后治愈，尿流率≥15 mL/s。

1.2 治療方法

①器械設備：第四代瑞士EMS碎石清石系統；維信精銳NIDOC尿動力分析儀；日本OLYMPUS腔鏡成像系統；WOLF 20F經皮腎鏡；國產PEEL-away可撕裂鞘，超滑斑馬導絲等。②手術方法：30例患者使用腰硬聯合麻醉，2例患者因脊柱畸形使用全身靜脈麻醉，4例患者選用局部尿道麻醉。患者取截石位，麻醉滿意后常規消毒、鋪巾。連接儀器設備及灌注裝置，直視下用腎鏡進入尿道，觀察尿道及膀胱情況，了解有無尿道結石，膀胱憩室及新生物，確認結石。腎鏡工作通道內留置斑馬導絲，旋轉退鏡后再在斑馬導絲引導下置入P-W鞘，拔出鞘芯，完成操作通道的建議。再次放入腎鏡，并在腎鏡工作通道內放入EMS碎石設備完成碎石。對于較大的結石，粉碎結石至直徑約操作通道大小后可用取石鉗取出結石，縮短操作時間。確認膀胱內無明顯殘石后可拔出P-W鞘，留置尿管。如果術中遇有尿道狹窄，可在斑馬導絲引導下逐級以腎筋膜擴張器行尿道狹窄擴張，一般擴張至22F～24F，術畢留置尿管時也可在尿管頭戳孔后套入斑馬導絲，在斑馬導絲引導下安置尿管。術后根據具體情況選用抗菌藥物，如術中無明顯出血，可不使用止血藥物。

2 結 果

36例手術均一次成功，無中轉開放手術，手術時間：20～110 min，平均47 min。術中失血：2～20 mL，平均9 mL。術后住院時間3～7 d，平均4 d。術中無尿道假道形成，無膀胱穿孔及大出血。術后保留導尿時間一般2～3 d，本組患者均一次性拔管成功，術后常規行B超復查無殘石，無敗血癥發生，拔管后無尿失禁。隨訪9～12個月，無性功能障礙，4例出現尿道狹窄經定期行尿道狹窄擴張后治愈，行尿動力學檢查尿流率≥15mL/s，無結石復發。

3 討 論

膀胱結石約占泌尿系統結石的5%左右，多合并有膀胱出口梗阻，神經源性膀胱等。近年來，隨著人民生活水平的逐步提高，社會活動的增加，因代謝性疾病、醫源性損傷，外傷并發癥引起的膀胱結石有逐年增多的趨勢[3]。既往使用的開放手術取石因手術創傷大，術后恢復慢等原因臨床已基本淘汰，在腔內泌尿外科迅猛發展的今天，更微創的碎石取石方式已逐步成為一線的治療方式。目前國內主流的碎石設備有EMS、鈥激光、氣壓彈道等。

以P-W鞘建立操作通道，因鞘身為塑料材質，質地較軟，對尿道及膀胱組織的損傷小，術中出血少，術后并發尿道狹窄較少。P-W本身的大小可根據術中尿道情況進行調整，選用不同型號的鞘身能在最大程度上減少醫源性尿道損傷的發病率，如術中需行尿道狹窄擴張，也可在斑馬導絲引導下逐級擴張，避免尿道假道的形成，較金屬材質的尿道探子更安全。在碎石過程中，可以EMS探針或P-W鞘的前端將結石固定在膀胱底部，增加了碎石的效率；也可采用頭低腳高位，避免因為結石藏匿于突入膀胱的前列腺組織下增加殘石率。有P-W鞘的存在，不需將結石完全粉碎，只需將結石切割成鞘身直徑大小后以取石鉗取出結石，既保護了尿道黏膜，也可縮短手術時間。碎石過程中以低壓灌注保持膀胱輕度充盈，同時保證流出道的通道，可以減少膀胱穿孔機會。國內部分學者用金屬鞘建立操作通道，筆者認為金屬構件對內鏡及碎石設備損傷較大，與軟質操作通道相比無優勢。

此手術中應該注意的幾點如下：①術中大量灌注液體會使患者的體溫降低，導致凝血障礙，增加術后出血的風險，可改用加溫灌注液[4]。②如需同期進行前列腺電切，應先行膀胱結石碎石，避免電切術后視野不清，殘石率上升。③如合并膀胱憩室，應仔細觀察注意憩室內有無結石殘留。④結束手術前應充盈膀胱仔細觀察有無殘石，退鞘至精阜后再次觀察有無結石殘留于前列腺窩內，確保結石取凈。⑤對于巨大的結石或結石硬度較大，腔內碎石困難的病例，不可盲目追求微創，增加手術時間，術前應向患者及家屬講明病情，必要時行開放手術。

總之，P-W鞘聯合EMS治療膀胱結石具有手術創傷小，術后恢復快，結石清除率高，患者易于接受等優點，且對設備的要求低，方法安全可靠，可作為膀胱結石的一線治療方案在基層醫院推廣應用。

[1] 那彥群,郭振華.實用泌尿外科學[M].北京:人民衛生出版社,2009:323-328.

[2] 那彥群,葉章群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊[M].北京:人民衛生出版社,2012:254-264.

[3] 王慶軍.腎筋膜擴張器聯合鈥激光同期治療尿道狹窄合并膀胱結石[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2013,7(1):61-62.

[4] 李少鵬.改良進水方式經電切鏡鞘氣壓膽道碎石治療31例膀胱結石[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2013,7(1):47-49.

R694.4

B

1671-8194（2014）28-0239-02