動態血糖監測在老年2型糖尿病患者治療中的應用觀察

嚴小宏 楊梅英

(武漢市第十一醫院內科，湖北 武漢 430015)

我國目前糖尿病(DM)患者約有4 000萬，其中絕大部分為2型DM(T2DM)〔1〕。英國前瞻性研究(UKPDS)結果表明：嚴格控制血糖可明顯減少或延緩DM慢性并發癥的發生和發展〔2〕。動態血糖監測系統(CGMS)是一種新型的血糖監測方法，通過探頭檢測細胞間液中葡萄糖濃度，進而持續監測患者的血糖水平。其監測范圍2.2～22 mmol/L能全面反映患者血糖水平的整體情況。與臨床常用的指尖血糖相比，不僅能夠全面反映患者連續幾日的血糖圖譜，還能提供更多的諸如血糖波動、高血糖、低血糖等血糖信息。本文擬評價CGMS在T2DM患者中的臨床應用。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年4月至2011年6月在我院內分泌科住院的T2DM患者38例，均符合世界衛生組織(WHO)DM的診斷標準診斷為T2DM。其中男性28例，女性10例，年齡60～86歲。糖尿病病程5～10年。入院前檢查患者空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)等指標。 除外DM酮癥、感染性疾病、肝腎功能異常等影響糖代謝的疾病。分為CGMS組(20例)及常規血糖監測(對照)組(18例)。

1.2方法 選用美敦力公司生產的皮下埋入式CGMS?；颊呷∑脚P位，將CGMS葡萄糖糖探頭埋置于患者腹部(避開臍周3～5 cm處)，CGMS連續監測72 h，每5 min記錄1次檢測數據，每24 h記錄288個血糖值，在恒定飲食及運動的情況下監測三餐前后及睡前的手指血糖。記錄期間輸入飲食、運動、用藥、低血糖等事件。72 h后取下血糖記錄器，用信號提取器采集數據并錄入計算機，結合日志進行數據分析。常規血糖監測組監測患者三餐前后、夜間10點及凌晨4點血糖。CGMS監測共收到有效數據(5 760±15)個，平均監測時間(72.5±1.5)h；檢測血糖值平均高于11.1 mmoL/L，時間(12.1±9.2)h。

1.3觀察指標 觀察指標觀察患者FPG、三餐前后血糖、夜間和凌晨血糖，每日血糖峰值、低血糖的發生情況及不良反應等。血糖≥11.1 mmol/L為高血糖，血糖3.3～11.1 mmoL/L為正常血糖，血糖≤3.3 mmol/L為低血糖。

1.4結果 CGMS組發生低血糖10例(50%)，其中5例發生低血糖期間無任何癥狀，5例同時伴有出汗、心悸、乏力和饑餓感等癥狀。低血糖均發生于22：00至次日凌晨4：00，其中6例(30%)發生于凌晨0：00～4：00。探頭監測到低血糖的個體最短為5 min(1個血糖值)，最長達8.5 h(102個血糖值)。發生高血糖18例(90%)，均發生于餐后1.0～2.0 h，其中 10例發生于晚餐后1.0～2.0 h。對照組低血糖發生5例(27.7%)，其中3例發生低血糖期間無任何癥狀，2例同時伴有出汗、心悸、乏力和饑餓感等癥狀。發生高血糖10例(55%)均發生于餐后1.0～2.0 h，其中 8例發生于晚餐后1.0～2.0 h。

2 討 論

血糖波動是獨立于HbA1c之外重要的血糖控制評價指標。目前多采用靜脈抽血和快速指尖末梢血來檢測血糖，其缺陷是需反復針刺采血，使患者感到痛苦和繁瑣。這些方法只能反映某一時間點的血糖(即瞬間血糖值)，存在著一定的片面性和不準確性。而且瞬間血糖值受運動飲食、藥物、情緒波動等諸多因素的影響，無法反映患者全天的血糖波動，所以臨床醫生很難發現無癥狀的高血糖和低血糖。老年患者血糖波動幅度大，同時會有餐前及凌晨低血糖，其低血糖的危害甚至高于高血糖，長期嚴重的低血糖反復發作可導致中樞神經系統不可逆的損害，還可以引發嚴重心律失常、呼吸停止、腦水腫甚至猝死。CGMS的應用有助于準確地評估DM治療過程中整體血糖水平的穩定性，從而全面精確地調控血糖，成為評價DM患者血糖控制是否達標的重要參數，彌補了傳統血糖檢測手段的不足〔3〕。該系統通過置于腹壁皮下組織中的監測探頭，每10 s接受1次細胞間液的葡萄糖值變化的電信號，然后將5 min的值平均化后轉為血糖值儲存，每24 h記錄288個血糖值，通常通過24～72 h的監測來獲得患者1～3 d內的連續血糖值。

研究發現，CGMS監測結果與傳統靜脈血糖檢測結果之間也有著良好的相關性〔4〕，通過CGMS血糖圖的直觀反映讓患者認識到運動、飲食、藥物等因素對血糖的影響，可以提高DM患者的遵醫行為。雖按傳統的清晨FPG、2 h PG和HbA1c判斷均屬控制良好，但CGMS結 果卻顯示有高達43.9%的患者在日間出現血糖高于11.1 mmol/L，表明這些患者的血糖控制并未完全達標。有研究顯示血糖水平不穩定對DM慢性并發癥危險性的作用可能超過血糖絕對水平的作用〔5，6〕，即代謝紊亂導致機體組織器官的損害，不僅取決于血糖水平增高的程度，也與血糖波動的最大幅度密切關聯，通過動態監測，發現被漏掉的高血糖，逐漸找到血糖波動的規律性，及時調整降糖治療，使患者獲得全天血糖穩定、良好的控制。

良好的血糖控制要考慮量(空腹、餐后高血糖和HbA1c)和質(血糖漂移)兩方面的因素。以往靠監測7～8次手指血糖，有很多的低血糖反應無法發現。應用CGMS后這種現象不容易被漏診，尤其是夜間低血糖反應。通過CGMS所提供的患者血糖信息，可發現患者無自覺癥狀的黎明現象、反復低血糖發作和高血糖峰值，還可根據患者的血糖波動類型及趨勢，以此制定相應的個體化治療方案、運動時間和指導飲食，從而有助于DM患者的血糖達標，減少或延緩DM并發癥的發生。

3 參考文獻

1Kilhovd BK,Juutilainen A,Lehto S,etal.Increased serum levels of advanced glycation endproducts predict total cardiovascular and corornary mortality in women with type 2 diabetes:a population-based 18 year follow-up study〔J〕.Diabetologia,2007；50(7):1409-17.

2Marfella R,Nappo F,VeAngelis L,etal.Hemodynamic effects of acute hyperglycemia in type 2 diabetic patients〔J〕.Diabetes Care,2000；23(5):658-60.

3Mastrototam J.The Mini Med continuous glucose monitoring system (CGMS)〔J〕.J Pediatr Endocriol Metab，1999；12：751-81.

4喻 明，周 健，項坤三，等.動態監測新診斷2型糖尿病患者的血糖水平〔J〕.中華糖尿病雜志，2005；13(2)：102-4.

5Cooke D,Hurel SJ,Casbard A,etal.Randomizde controlled trial to assess the impact of continuous glucose monitoring on HbA1c in insulin-treated diabetes(MITRE Study)〔J〕.Diabet Med,2009；26(5):540-7.

6Evert A,Trence D,Cattons G,etal.Continuous glucose monitoring technology for personal use:an educational program that educates and supports the patient〔J〕.Diabetes Educ,2009；35(4):565-7.