235例急性腦血管意外院前急救的分析

陳怡婕

（上海市醫療急救中心，上海 200233）

235例急性腦血管意外院前急救的分析

陳怡婕

（上海市醫療急救中心，上海 200233）

目的探討急性腦血管意外院前急救措施的效果。方法回顧性分析235例急性腦血管意外院前急救的臨床資料。結果235例中經過院前快速、有效的現場救治，快速安全轉入醫院207例，占88.08%；途中病情加重15例，占6.38%；現場死亡13例，占5.53%；途中死亡0例。結論院前急救中存在時間短、輔助檢查少的情況，以及很多不確定因素，只有實施盡快有效的現場救治，快速、安全轉運及加強途中監護才能夠挽救患者的生命，是院內后續搶救及治療至關重要的一步，可有效降低患者的病死率和致殘率。

急性腦血管意外；院前急救；現場救治

急性腦血管意外，是院前急救中常見的內科急危重癥，是當今嚴重危害中老年人生命與健康的主要公共衛生問題。我國城市居民死因中腦卒中居首位，農村居于第2位[1]。以寒冷季節，特別是氣溫突變時易發病，起病急，進展快，而有效的院前急救對挽救患者生命，降低患者的傷殘率和病死率，以及對制定院內的后續治療方案起著至關重要的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本文回顧性分析上海市醫療急救中心南區分中心2012年12月至2013年12月急救型救護車在院前救治急性腦血管意外患者235例，男79例，女156例，年齡42～95歲，平均68.5歲。因患者突發頭痛、嘔吐、偏癱、偏身感覺障礙、失語、言語不清、流涎、意識障礙、暈倒、抽搐、大小便失禁等癥狀而呼救，接到120呼叫電話，1～2 min內出車，6～15 min內到達現場。意識清楚187例，昏迷48例，合并高血壓124例，冠心病86例，風濕性心臟病18例，糖尿病172例。

1.2 院前急救方法

①保持呼吸道通暢、迅速吸氧：途中監測血氧飽和度，持續給氧，可用面罩或鼻導管給氧，避免腦組織因缺氧而受到進一步的損害。對于昏迷患者或呼吸不暢，有舌根后墜或呼吸抑制的患者，使用口咽通氣管，必要時氣管插管，人工氣囊輔助呼吸。②輕搬輕放：對于腦部疾病患者應該在搬動中要做到輕搬平穩，搬運過程中我中心急救人員重視搬運技術，采取安全輕巧的搬運，使用軟擔架或鏟式擔架妥善固定，用約束帶約束患者四肢，頭部要制動以防止對患者造成傷害，搬運過程中應注意觀察病情變化，避免激烈震動。③早建立靜脈通道：我們使用靜脈留置針，其優點是：靜脈留置針能對血管刺激性小，并且可隨血管形狀彎曲，不易脫出血管，便于肢體活動，為輸血、輸液提供了方便。④生命體征監測及心電監護：我中心救護車上配備除顫心電監護儀，可以持續心電監護，急救醫師密切注意心電波圖形，識別常見異常心電圖，以便盡早發現危及生命的心律失常并及時處理。途中若出現明顯病情變化，如心跳呼吸驟停，應停車立即給予心肺復蘇，就地搶救。⑤降低顱內壓等對癥急救：脫水劑能夠有效降低顱內壓，阻斷腦水腫的惡性循環，是腦外傷搶救中的一項重要措施。對于顱內壓增高癥狀明顯的，合并中樞性衰竭的，有可能腦干出血或損傷的，或出現腦疝傾向的，自發行的腦出血，腦血栓，珠網膜下腔出血，腦栓塞等應該及早應用。對于外傷后不能排除顱內血腫的，血壓過低或休克的盡量不用，以免加重顱內血腫或加重休克。⑥防止并發癥：如果合并應急性消化道出血酌情選用血凝酶等止血藥物；有休克指征的應該同時抗休克治療；有心率失常的給予合適的抗心率失常藥物。⑦轉運前急救醫師應將病情的危險性及轉運途中的風險告知家屬，取得理解和配合，并簽署《上海市院前急救病員（或近親屬）告知書》，急救醫師及時向醫院危重預報，對危重患者，開通綠色通道。

2 結 果

235例急性腦血管意外患者中經過院前快速、有效的現場救護，快速安全轉入醫院207例，占88.08%；轉運途中病情加重15例，經維持生命體征與對癥治療，病情暫時穩定后快速轉入醫院，占6.38%；現場死亡13例，占5.53%；途中死亡0例。

3 討 論

3.1 早期診斷：院前急救受條件限制，急救醫師不能配備大型先進的醫療器械和儀器，因此要求醫師現場根據癥狀來診斷。一般癥狀典型的容易做出正確的診斷。對于病情復雜診斷困難時應該仔細詢問發病原因、病史及對患者進行必要的體格檢查，監測血壓、脈搏、呼吸等生命體征及血氧飽和度（SpO2），觀察意識、瞳孔、肢體活動情況，有無頭痛、嘔吐等顱內高壓癥狀，有無雙側瞳孔不等大、對光反射遲鈍等腦疝體征，快速進行常規心電圖檢查及監測血糖，以觀察有無心肌缺血、心律失常和有無低血糖、高血糖，判定病情嚴重程度。筆者曾出車接診過1例醉酒患者，當時患者在飲酒后，倒于路邊，噴射狀嘔吐，被旁人及時發現，打“120”救護車，患者始終處于昏迷狀態，以醉酒蘇醒急救后無好轉，后經醫院CT證實為腦出血，及時得到治療。所以要求急救醫師在具有全面的基礎知識的同時，應該開闊思路，善于總結經驗。

3.2 早期急救：急性腦血管意外的患者由于意識水平有所降低，伴隨咽反射消失，呼吸困難或呼吸道分泌物增多可能阻塞氣道，故要加強氣道護理，保持呼吸道通暢是搶救成功的關鍵[2]。密切監測有無意識障礙或意識障礙是否加深，尤其是頭痛、嘔吐提示有顱內高壓，要及時清理嘔吐物，避免誤吸而導致窒息。意識障礙加深，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸深慢且不規則，提示病情加重，應立即采取搶救措施[3]。除非有休克指征或大量外傷性失血需要快速補液，原則上應該控制液體大量進入體內，否則可加劇腦水腫[4]。另外補液過程盡量不用高滲葡萄糖，因葡萄糖可透過血腦屏障迅速代謝，使細胞外液處于低滲加重腦水腫。院前急救是一個非常緊急的過程，急救醫師出車接診時實施快速、有效的院前急救，使病情得到控制，降低猝死的發生、減少轉運過程的危險性、改善患者的預后有著十分重要的意義[5]；尤其心、腦血管事件的預后主要決定于發病后的救治時間和救治措施[6]。本組資料顯示腦血管意外多伴有高血壓、風濕性心臟病、冠心病、糖尿病，因此在院前急救中，針對高血壓應適度降壓；對合并心臟病者，靜脈滴注20%甘露醇時，應控制滴速不宜太快，以免增加心臟負荷；對合并糖尿病者，血糖值未確定前盡量不使用葡萄糖溶液，以免病情加重。

3.3 盡快轉運：院前急性腦血管意外患者無法立即做CT檢查，現場難區分具體類型，一般不宜貿然使用止血藥或擴血管藥，以免加重病情，應穩定病情、盡快轉運至有救治能力的醫院。送院途中保持合適的體位，吸氧、吸痰，保持呼吸道通暢，建立靜脈通道等，其中保持呼吸道通暢是有意識障礙的患者最緊迫的急救措施[7]；尤其當呼吸循環停止后，每耽誤1 min，搶救成功率就降低10%[8]。同時轉運過程中向院方做好綠色通道預報，讓救治醫院早期做好針對性搶救準備，使院前院內對腦血管意外患者的搶救無縫銜接也是提高搶救成功率的重要步驟。

總之，院前急救中穩定病情、快速安全轉運、加強途中監護非常重要，能夠為急性腦血管意外患者爭取到早期治療的機會，是院內后續搶救及治療至關重要的一步， 能有效降低患者的病死率和致殘率。

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1671-8194（2014）28-0192-02