翻轉臀大肌肌瓣聯合股后筋膜瓣修復坐骨結節壓力性潰瘍

白曉龍 李宏偉 劉進輝

(吉林省人民醫院燒傷整形外科，吉林 長春 130021)

坐骨結節部壓力性潰瘍發生常波及坐骨結節滑液囊，易引起滑液囊的感染，由于口小底大，引流不暢，使感染反復發作，形成管壁很厚的瘺管，使壓力性潰瘍經久不愈〔1〕。血運豐富的肌瓣覆蓋骨突出及填塞壓力性潰瘍腔隙是有效辦法；治療上有多種可供選用肌瓣修復創面。本文就采用臀大肌肌瓣聯合股后筋膜皮瓣修復坐骨結節壓力性潰瘍療效進行臨床觀察。

1 對象與方法

1.1臨床資料 2010年3月至2013年3月選擇本科收治的坐骨結節深度壓瘡患者6例共6處創面。其中男4例，女2例，年齡45～75〔平均(62.1±15.9)〕歲，截癱4例，危重患者久臥床2例。5例患者為左側坐骨結節壓力性潰瘍，1例右側。力性潰瘍面積為2 cm×3 cm～7 cm×5 cm，均為Ⅳ度。

1.2治療方法 (1)術前根據患者全身情況予以創面細菌培養，選用敏感抗生素，支持對癥治療，局部采用銀鋅霜紗布換藥。當創周無紅腫，創口分泌物較少，血常規及血生化指標基本接近正常時擇期手術切除周圍的瘢痕組織、竇道、反復感染增厚的滑液囊壁及病骨；使用負壓封閉引流技術(VSD)負壓局部持續吸引治療1 w后創腔滲出減少及肉芽新鮮后行手術治療，所有患者術前行腸道準備，避免術后大便污染術區；(2)術中處置：①壓瘡切除患者采用俯臥位，坐骨結節創口內填塞強力碘紗條，距離創口邊緣0.5 cm處用亞甲藍液標記并沿標記線垂直切開皮膚，自淺筋膜以下各層軟組織用電刀分離達坐骨結節處，完整切除壓瘡及周圍殘存的瘢痕組織。采用過氧化氫、生理鹽水及強力碘反復沖洗，仔細止血后再以生理鹽水沖洗創口。②皮瓣設計于坐骨結節壓瘡創口外側，大腿后側上2/3，根據創口缺損情況設計V形旋轉筋膜皮瓣，V形內側邊與創口下緣相連，要求皮瓣蒂部足夠寬，無張力覆蓋創面為宜。③皮瓣分離及轉移，沿標記線切開皮膚及深筋膜，沿深筋膜層進行分離，形成股后筋膜皮瓣，掀開后，暴露臀大肌，根據坐骨結節創面腔隙大小及骨外露大小設計臀大肌肌瓣，沿臀大肌肌束方向尋找該肌止點，自止點附近切斷掀起，保護臀下動脈入肌分支，形成臀大肌肌瓣，肌瓣掀起逆行翻轉180°后填塞坐骨結節部腔隙覆蓋骨外露區域，褥式縫合固定后再將筋膜瓣旋轉覆蓋坐骨結節部創面，供區直接拉攏縫合，皮瓣下常規放置橡皮條或引流管。(3)術后處理根據術前細菌培養與藥敏給予抗感染治療，療程10～14 d，無渣流質飲食3～5 d后改普食，止血治療3 d，觀察創腔引流量，保留引流管時間5～7 d，待引流量為血清物量在10 ml以下拔引流管，傷口14 d拆線，術后3 w內盡可能采用俯臥位或健側臥位，禁止髂關節屈曲例如坐位。

2 結 果

6例患者術后皮瓣全部成活，其中5例壓力性潰瘍切除術后順利愈合；1例由于術后傷口感染，經抗感染換藥治療，二期縫合后愈合。隨訪6～24個月，尚無復發病例，患者的皮瓣質地柔軟，外形良好，無破潰。

3 典型病例

患者，男，45歲，腰椎間盤突出截癱2年伴左側坐骨結節部壓力性潰瘍24個月。患者在外院采用多次局部拉隴縫合，局部皮瓣轉移，清創換藥，創面長期反復感染不愈合，大量膿臭液體滲出。潰瘍面積5 cm×3 cm，皮膚缺損，創周緣厚壁纖維瘢痕組織形成，設計V形股后筋膜皮瓣，切開皮膚及深筋膜，暴露臀大肌，于遠端附著點切斷臀大肌，肌瓣掀起逆行翻轉180°后填塞坐骨結節部腔隙覆蓋骨外露區域。縫合后的創面引流管放置于切口外側，術畢。

4 討 論

坐骨結節壓力性潰瘍的難治性特點和原因：壓力性潰瘍形成后，由于細菌感染而加重了組織壞死和向深部侵犯，膿腔在皮下潛行擴展結果造成厚壁囊腔，腔內有慢性肉芽組織，引流不暢，膿液積聚〔2〕。難治性坐骨結節壓力性潰瘍因多次手術致局部正常解剖結構破壞，供瓣區血供可靠性低。坐骨結節部有滑囊存在，一旦發生壓力性潰瘍，常波及整個滑液囊，造成潛在感染壞死灶，壓力性潰瘍范圍大于皮膚壞死區，直接縫合,因皮膚張力過高導致傷口裂開;很多癱瘓患者壓力性潰瘍治愈之后反復再發;反復治療也加重了治療的難度〔2〕。

難治性壓力性潰瘍的治療原則：一般保守治療無法自愈，單純筋膜瓣修復由于皮瓣較薄，組織量缺乏，無法有效填塞創腔，很難避免壓力性潰瘍復發，由于創面合并感染，肌瓣抗感染力強，可以避免部分患者會出現皮瓣與深部創腔無法粘連，遺留創腔，無法愈合〔3〕。近20余年來，帶血管蒂皮瓣、肌皮瓣的臨床應用，使巨大壓力性潰瘍一期修復成為可能，且明顯縮短了療程，提高了治愈率〔1〕；對坐骨部壓力性潰瘍的修復，可選用臀大肌下部肌皮瓣、肌二頭肌肌皮瓣、闊筋膜張肌肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣〔4〕、下部臀大肌成形術及內側蒂大腿后側皮瓣等〔5〕；患者多長期患病，營養狀況差，術前應糾正全身狀況，可先行局部清創，切除病灶周圍增生的慢性肉芽組織，并清除死骨，防止因殘存細菌反復感染，適當應用VSD負壓治療，為下一步選擇合適的皮瓣轉移準備一個適宜的受區，保證皮瓣存活。

臀大肌是髖外肌之一，位于臀部皮下，形狀為不規則方形扁肌，以短腱起自髂骨臀后線以后的骨面、骶骨和尾骨的外側面心及骶結節韌帶，肌腹向下續連止腱，止腱呈扁面厚韌的腱膜。上份大部分纖維止于髂脛束，下份纖維經髂脛束深面止于股骨臀肌粗隆。臀大肌的動脈有：臀下動脈、臀上動脈、股深動脈的第一穿動脈等，主要是臀下和臀上動脈〔6〕；沿臀大肌肌束方向尋找該肌止點，自止點附近切斷掀起，保護臀下動脈入肌分支，形成臀大肌肌瓣，肌瓣掀起逆行翻轉180°后填塞坐骨結節部腔隙覆蓋骨外露區域，褥式縫合固定后再將筋膜瓣旋轉覆蓋坐骨結節部創面，供區直接拉攏縫合；因臀大肌下部血流方向多為自內上向外下方向、肌纖維間有廣泛的血管吻合，切取部分肌瓣翻轉180°不會影響肌瓣尖端血運；同時部分切取臀大肌瓣后，供區拉隴縫合，不影響臀大肌的外觀及功能；應用臀大肌肌瓣修復創面具有如下優點：①手術操作相對簡單，臀大肌肌瓣易于切取；②臀大肌肌瓣抗感染、抗壓能力強；③臀大肌供區組織量豐富，能夠在無張力情況下覆蓋骨外露及潰瘍腔隙。圍術期注意事項：調控患者排便，由于患者多長期臥床同時合并骶尾部神經控制功能差不能控制排便，容易出現糞便污染創面可能；術前練習俯臥位，術后避免過早屈髖導致傷口裂開；術前預行手術徹底清除壞死組織，并應用VSD負壓治療，有利于復合皮瓣轉移手術成功；股后筋膜瓣設計時不能過窄，注意長寬比，保證轉移后血運。

5 參考文獻

1侯春林，顧玉東.皮瓣外科學〔M〕.上海：上海科學技術出版社，2006：255.

2張滌生.張滌生整復外科學〔M〕.上海：上海科學技術出版社，2002：726-30.

3陳國雙，吳 琛，陳思思，等.翻轉臀大肌肌瓣聯合筋膜瓣在骶尾部壓力性潰瘍修復中的應用〔J〕.醫學美學美容雜志(中旬刊)，2013；1(1)：1-2.

4Lin H，Hou C，Chen A，etal.Treatment of ischial pressure sores using a modified gracilis myofasciocutaneous flap〔J〕.J Reconstr Micosurg，2010；26(3)：153-7.

5王 煒.整形外科學〔M〕.杭州：浙江科學技術出版社，1999：865.

6黎 鰲.手術學全集:整形與燒傷外科卷〔M〕.北京：人民軍醫出版社，1996：212.