自發(fā)性肝內(nèi)膽管破裂診治分析1例

張東巖 王凱忠 李付光 劉旭光

(大慶市第四醫(yī)院普外科，黑龍江 大慶 163712)

自發(fā)性膽管破裂比較少見〔1〕，多因遠(yuǎn)端膽管梗阻、膽管高壓、膽管畸形、膽管局部囊性變所致，由于不斷上升的膽道內(nèi)高壓，致使膽管管壁變薄，膽管延長及迂曲，有時管腔擴(kuò)張呈囊狀并伸延至肝表面〔2〕，而膽道梗阻是膽管炎發(fā)病的主要原因，病人表現(xiàn)為“膽道三聯(lián)癥”即腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸。本例病人以急性膽管炎、腹膜炎行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管破裂。對于此病術(shù)前很難直接診斷〔3〕，因無外傷史以至于人們根本想不到該病。

1 病歷摘要

病例：男，61歲，上腹鈍痛2 d，持續(xù)性疼痛伴寒戰(zhàn)，高熱5 h來院，高血壓病史20年，膽囊結(jié)石病史10年，查體：體溫39.1℃，脈搏109次/min，血壓110/80 mmHg，急性痛苦病容、煩躁，鞏膜、皮膚中度黃染，腹部略飽滿，全腹壓痛、伴肌緊張、反跳痛，以上腹為重，移濁音陽性，腸鳴音2～4次/min。血常規(guī)：白細(xì)胞20.3×109/L、中性分葉：92%，肝功：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶87 U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶71 U/L、堿性磷酸酶113 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶118 U/L，總蛋白58 g/L，白蛋白34 g/L，直接膽紅素136 μmol/L，間接膽紅素79 μmol/L,尿素氮7.2 mmol/L，肌酐129 μmol/L；血淀粉酶正常、尿淀粉酶略有增高；腹部彩超：膽囊增大、膽總管結(jié)石伴上段膽總管及肝管擴(kuò)張，胰腺回聲正常，胰體不大，腹腔積液；腹部CT：膽囊增大10.2×3.9 cm2大小、膽囊壁水腫、毛躁、有滲出，肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張、膽總管結(jié)石大小約2.5 cm×2.5 cm，胰腺體積不大，表面不毛躁，左側(cè)膈下積液，腹腔積液；腹腔穿刺抽出膽汁樣液體。初步診斷：感染性休克、急性腹膜炎、膽囊炎、急性膽管炎、膽石癥。抗休克同時急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見上腹部腹膜增厚、充血，腹腔約700 ml淡綠色膽汁樣液體，膽囊腫大、壁水腫、有濃汁滲出，膽總管下段捫及拇指甲大小結(jié)石、較硬，先行膽囊切除，膽總管切開有少許濃汁溢出，隨即大量膽汁樣液體流出，快速取石，置入T管，繼續(xù)探查見左肝葉膈面約100 ml膽汁樣液體，切開左肝隔間韌帶，見左膈面第3段肝葉有0.3 cm小裂口，擠壓肝臟，觀察無明顯膽汁溢出，故手指按壓住遠(yuǎn)端膽總管后自“T”管緩慢低壓注入亞甲藍(lán)約3 ml,再注入鹽水，幾分鐘后肝葉小裂口處有亞甲藍(lán)溢出。故行左肝管修補(bǔ)、創(chuàng)面置腹腔引流管，腹腔沖洗，迅速關(guān)閉腹腔。術(shù)中診斷：感染性休克、急性腹膜炎、左葉肝膽管破裂、膽囊炎、急性膽管炎、膽總管結(jié)石。術(shù)后給予抗休克、抗炎、補(bǔ)液、保肝等治療，病人恢復(fù)順利，術(shù)后8 d拔除腹腔引流管，術(shù)后2 w經(jīng)“T”管行內(nèi)鏡膽道取石，取出碎小殘石數(shù)枚，術(shù)后2個月肝膽管造影：肝內(nèi)外膽管充盈良好，拔除“T”管。隨訪病人18個月，情況良好。

2 討 論

本例病人出現(xiàn)的休克癥狀是急性膽管炎發(fā)展加重的結(jié)果，是繼發(fā)“膽道三聯(lián)癥”后的又一重要病癥，緣于膽管梗阻造成細(xì)菌生長，細(xì)菌經(jīng)膽管壁血管進(jìn)入肝血管竇，至菌血癥及休克的發(fā)生。術(shù)中梗阻上端膽管穿刺很可抽出濃汁，較大的結(jié)石亦可以捫及到。由于膽總管切開后膽道壓力驟然減小，破裂口處此時可以不會有膽汁溢出，因此如做不到細(xì)致的探查對于膽管破裂很容易漏診。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔中有較大劑量的膽汁，應(yīng)能夠想到此病，在膽汁聚集的肝臟處仔細(xì)檢查，輕微擠壓肝臟觀察有無破裂口、破裂口有無膽汁溢出，也可以用鹽水多次沖洗肝臟的表面，再用干紗布自肝臟膈面、臟面填壓后觀察紗布是否被膽汁液染色來判斷有否膽管破裂，亦可術(shù)中行膽道造影來診斷，本例術(shù)中經(jīng)“T”管注入亞甲藍(lán)，觀察較為明顯，操作又很簡單。

治療上以近端膽道切開減壓置“T”管引流、肝修補(bǔ)、置腹腔引流管最為理想。一般行“T”管引流時、快速取石，對于休克的病人可待病情好轉(zhuǎn)后擇期再行膽道內(nèi)鏡進(jìn)一步取石。亦可行肝臟區(qū)段切除、以完整切除病灶。分析考慮，如果術(shù)前腹腔穿刺時抽出膽汁后，可先行腹腔鏡探查來明確診斷再行下一步確切治療，能更加有的放矢、避免漏診。

3 參考文獻(xiàn)

1劉國輝，安蓮華，姚永華，等.自發(fā)性肝內(nèi)膽管破裂2例〔J〕.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志，2013；6(1)：44-5.

2戴佳奇，王 堅，陳 濤.膽管結(jié)石致膽管破裂的診治〔J〕.外科理論與實(shí)踐，2009；14(4):440-1.

3任培土.肝內(nèi)膽管自發(fā)性破裂的外科處理〔J〕.中華普通外科雜志，2009；24(9)：767-8.