PFNA治療股骨粗隆間骨折內固定失敗后的骨不連

杜 輝

（遼寧省阜新市中心醫院骨科，遼寧 阜新 123000）

PFNA治療股骨粗隆間骨折內固定失敗后的骨不連

杜 輝

（遼寧省阜新市中心醫院骨科，遼寧 阜新 123000）

目的探討股骨近端防旋髓內釘（PFNA）在治療股骨粗隆間骨折內固定失敗后的骨不連的臨床療效。方法對19例股骨粗隆間骨折內固定失敗后的骨不連患者行原有內固定物取出、PFNA再次固定及斷端植骨治療。結果術后隨訪6個月～2年，平均16.9個月。X線片示內固定物位置良好，植骨在術后6～12個月內愈合。髖關節功能恢復滿意。結論對于股骨粗隆間骨折內固定失敗后的骨不連再次手術治療，采用PFNA固定臨床效果確切、滿意，是一種較好的選擇。

股骨粗隆間骨折；內固定失敗；骨不連

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折，目前以手術治療為主，手術方法主要以內固定為主，但由于老年患者常伴有明顯的骨質疏松，容易造成內固定物松動、斷裂、切割等并發癥，從而導致內固定失敗，造成骨折畸形愈合或者骨不連。對于這類問題，臨床上較難處理。筆者自2009年6月至2011年3月共收治股骨粗隆間骨折內固定失敗后的骨不連患者19例，均采用原有內固定物取出、PFNA再次固定及斷端植骨治療，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組19例，男11例，女8例。年齡65～82歲，平均76.8歲。內固定時間5～15個月，平均9個月。初次骨折固定方法：DHS固定8例，解剖型鎖定鋼板內固定11例。內固定失敗表現形式：DHS髖螺釘切割股骨頭頸6例，鋼板斷裂、螺釘松動2例，鎖定鋼板斷裂11例。內固定失敗后均導致骨不連，其中合并髖內翻畸形6例。臨床表現為患髖部疼痛，髖關節不同程度的活動受限。參照Parker髖部骨折后行動能力評分標準（Parker評分）[1]進行術前評分，19例均為0～1分。

1.2 治療方法：根據患者的具體情況選擇椎管內麻醉或全麻。取仰臥位，采用原手術切口，取出內固定物，清除骨不連部位的纖維瘢痕組織，復位骨折后行PFNA內固定。骨不連部位行自體髂骨植骨。股骨頭頸方向取釘后若遺留較粗的釘道亦行松質骨填塞植骨。切口內放置引流管。術后常規給予抗炎、抗凝及抗骨質疏松治療。術后24～48 h拔除引流管。術后第1天指導患者行患肢功能鍛煉，術后7～14 d可扶助行器保護下離床活動。定期復查X線片，一般術后3～6月患肢逐漸完全負重。

2 結 果

全部病例均順利通過手術。術后隨訪6個月～2年，平均16.9個月。X線片示內固定物位置良好，植骨在術后6～12個月內愈合。髖關節功能恢復滿意。至隨訪結束，骨不連部位均達到骨性愈合；Parker評分由術前0～1分恢復至8～9分。

3 討 論

3.1 DHS及鎖定鋼板內固定失敗的原因：DHS應用于臨床時間較久，從20世紀70年代開始成為股骨粗隆間骨折固定的金標準[2]。它屬于髓外固定系統，是一種釘板的結構，具有滑動和加壓雙重功能，可以起到張力帶的作用。它的帶側方套筒的鋼板固定于股骨外側皮質，在內側皮質完整的情況下，可對骨折端形成持續加壓，使骨折達到穩定，從而促進骨折愈合。但它也有一定的缺點，主要表現在：第一，抗旋轉能力差。第二，髖螺釘在頭頸中的位置較難把握。DHS股骨頭頸方向僅1枚髖螺釘固定，使其抗旋轉能力差。患者一般常伴有明顯的骨質疏松，若DHS髖螺釘在頭頸中的位置不良，則更容易導致并發癥的出現。因此，接受DHS固定的患者在手術后容易出現如頭頸切割，髖螺釘拔出，鋼板斷裂，很容易導致骨不連及髖內翻畸形。本組患者中6例DHS髖螺釘切割股骨頭頸，2例鋼板斷裂、2例螺釘松動。

近年來，股骨近端解剖型鎖定鋼板逐漸在臨床使用，常用于不穩定性股骨粗隆間骨折的治療。它的特點是螺釘與鋼板鎖定成為一整體，起到內固定支架的作用；鋼板近端有3個螺釘孔，允許向股骨頭頸方向擰入3枚螺釘，同時這3枚螺釘不在同一平面，這就解決了股骨頭頸方向螺釘的旋轉問題，同時可防止骨折部位向外成角及頸干角變小。與DHS的單枚髖螺釘相比，抗旋轉能力明顯增強。這使得術后螺釘松動、頭頸切割發生率明顯降低。因此，鎖定鋼板內固定失敗主要表現為鋼板斷裂。Phisitkul等[3]認為，骨折遠近端及骨折塊上鎖定螺釘使用較少，達不到堅強的固定，導致內固定失敗。筆者認為，鋼板斷裂的主要原因可能為術后過早下床負重活動，此時骨痂未形成或骨折未完全愈合，負重后鋼板所承受的應力過大、疲勞，最終導致鋼板斷裂。本組11例鎖定鋼板內固定失敗均為鋼板斷裂，主要原因為術后過早下床負重活動。

3.2 PFNA內固定的特點：PFNA為髓內固定系統，它是由PFN改良而來。一方面繼承了原PFN的優點，生物力學特點相同，另一方面在具體設計上有所創新，令固定更有效、操作更簡單。相對于PFN，PFNA用螺旋刀片鎖定技術取代了傳統的2枚螺釘固定，未鎖定的螺旋刀片敲入時自旋轉進入骨質，對骨質起填壓作用，刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，確保最大程度的骨質填壓以及理想的錨合力，打入刀片時可明顯感覺到填壓的過程，在骨質疏松嚴重的患者也是如此。當刀片打入鎖定后，刀片不能旋轉，與骨質錨合緊密，不易松動退出，PFNA依靠螺旋刀片一個部件實現抗旋轉和穩定支撐，其抗切出穩定性比傳統的螺釘系統高。因此，具有良好的的抗旋轉及抗內翻塌陷能力[4]。它的主釘生物力學設計更合理，使負荷傳導均勻分散在股骨中軸線上，不易發生折彎斷裂[5]，抗疲勞強度大，遠端鎖釘可選擇動態鎖定或靜態鎖定，使骨折斷端產生加壓效果，促進骨折愈合。PFNA內固定術后可早期行患肢功能鍛煉，甚至早期扶拐下地活動，減少了臥床時間及術后并發癥的發生。

3.3 PFNA的手術體會：首先，良好的骨折復位是關鍵，盡可能的達到解剖復位。其次，進針點選擇正確很重要，一般正位在大轉子頂點或稍外側，側位在大轉子前中1/3交界處。第三，擴髓后插入髓內釘盡可能的采用手動插入，可輕微旋轉，避免暴力敲擊。第四，髓內釘插入的深度應充分考慮螺旋刀片在股骨頸中的位置。螺旋刀片正位位于股骨頸下1/3，側位位于股骨頸中央，深度位于股骨頭軟骨下1 cm。螺旋刀片的尖頂距（TAD）＜25 mm，這樣就可降低螺旋刀片切出股骨頭的概率。

總之，對于股骨粗隆間骨折內固定失敗后所致骨不連的患者再次手術治療，選擇內固定物應謹慎，一方面應考慮再次內固定失敗的風險，另一方面也應考慮骨折能否愈合的問題。對此，筆者認為再次手術時采用PFNA加植骨治療不僅固定牢靠確實，而且手術時間短、出血少，術后并發癥少，可以早期下床活動，減少長期臥床并發癥，是一種較好的選擇。

[1] Parker MJ,Palmer CR.A new mobility score for predicting mortality after hip fracture[J].J Bone Joint Surg Br,1993,75(5):797-798.

[2] 邱貴興,戴尅戎.骨科手術學[M].3版北京:人民衛生出版社,2005: 314.

[3] Phisitkul P,Mckinley TO,Nepola JV,et al.Complications of locking plate fixation in complex proximal tibia injuries[J]. Orthop Trauma,2007,21(2):83-91.

[4] 李珩,彭昊,甘經岳.PFNA與解剖鎖定鋼板治療股骨轉子間骨折臨床療效分析[J].中國矯形外科雜志,2012,20(18):1658-1659.

[5] 葉筱鋼,楊國祥,江繼強,等.PFN內固定治療股骨粗隆間骨折[J].實用骨科雜志,2006,5(10):435-437.

R683.42

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1671-8194（2014）28-0183-02