98例重型腦外傷術后腦梗死的臨床分析

王述煊

（遼寧省大連市金州區第一人民醫院神經外科，遼寧 大連 116100）

98例重型腦外傷術后腦梗死的臨床分析

王述煊

（遼寧省大連市金州區第一人民醫院神經外科，遼寧 大連 116100）

目的探討重型顱腦外傷術后腦梗死的原因及防治措施。方法回顧性分析我科自2008年3月至2014年3月顱腦外傷開顱手術病例發生腦梗死的臨床資料。結果98例顱腦外傷術后腦梗死患者中，死亡11例，植物生存15例，重殘19例，恢復良好53例。結論重型顱腦外傷，術中及術后維持正常血壓及血氧，減少術中對腦組織的牽拉及壓迫，充分減壓，改善腦循環，防治腦血管痙攣，有利于減少腦梗死的發生率。

重型顱腦外傷術后；腦梗死

重型顱腦外傷病情危重，并發癥多，容易出現肺內感染，消化道出血，遲發顱內血腫，酸堿平衡及電解質紊亂等，病死率高[1-4]。出現腦梗死的并不少見，通常因原始傷情嚴重，發生腦梗死后臨床癥狀不明顯，難以及時發現，合并腦梗死后患者病死率及致殘率均增加，嚴重影響患者的預后。我科自2008年3月至2014年3月，共收治98例重型顱腦外傷開顱手術后并發不同程度腦梗死病例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組98例患者，術前行頭部CT檢查均未發現腦梗死，因原始傷情較重均行開顱手術治療。其中男77例，女21例，年齡17～79歲，平均年齡51.4歲。受傷入院時間為2～36 h。

1.2 致傷原因：車禍傷63例，高處墜落傷18例，擊打傷13例，摔傷4例。

1.3 受傷情況：廣泛腦挫裂傷21例，急性硬模下血腫伴腦挫裂傷43例，腦內血腫20例，硬膜外血腫14例；合并胸腹臟器損傷或四肢骨折18例。昏迷評分（glasgow outcome scale，GOS）：3分12例，4～5分67例，6～7分19例。

1.4 診斷及梗死部位：全組病例術后24～72 h內全部行頭部CT或頭部MRI檢查進行確診。梗死灶位于額葉36例，顳葉21例，枕葉9例，腦干9例，大腦半球梗死11例，多發梗死12例。

1.5 治療方法：根據患者臨床癥狀及顱腦CT或MRI表現，對梗死面積不大，腦水腫較輕，無手術指征的患者采用保守治療。給予脫水，鈣離子拮抗劑，低分子右旋糖酐，促進腦細胞代謝藥物，適當應用激素，冬眠低體溫療法，高壓氧治療，取得了良好的效果。對大面積腦梗死及顱腦CT或MRI顯示腦水腫嚴重，中線明顯移位等有手術指征患者行標準外傷大骨瓣減壓，骨窗直徑大小12～16 cm，剪開硬腦膜，充分減壓，清除壞死腦組織及腦內血腫，顳肌貼敷腦表面，并嚴格縫合頭皮，防止術后腦脊液漏發生。術后配合藥物治療，給予脫水、預防感染、止血、保護胃黏膜等治療。

2 結 果

本組98例患者中，術后1周內死亡8例（包括放棄治療后死亡4例），術后2周時因肺栓塞死亡1例，其余患者平均住院31 d，隨訪1～2年，出院后于家中死亡2例，植物生存15例，生活不能自理，長期臥床19例，部分生活自理25例，恢復良好，生活自理28例。

3 討 論

顱腦外傷術后腦梗死多發生于術后2～3 d內，一旦出現使患者病情加重，影響預后，增加致死率及致殘率。其發生機制如下：①顱腦外傷所致的顱內血腫，腦水腫形成占位效應，直接壓迫供血動脈，如椎動脈受壓使腦干血管閉塞，腦干梗死[5]。腦組織受壓后移位，牽拉供血動脈造成血管扭曲、狹窄，如小腦幕切跡疝導致同側大腦后動脈受牽拉閉塞，頂枕葉供血受阻。②開顱血腫清除術后，顱內壓急劇下降，引起腦組織缺血再灌注損傷[6]。因缺血、缺氧使ATP生成減少，鈣離子進入細胞增多，使細胞膜損傷以及線粒體功能受損。再灌注時，氧氣的增多，就會生成大量的自由基。由于線粒體功能此時尚未恢復，對氧自由基清除能力不足，導致氧自由基增多。氧自由基增多就會造成膜磷脂及細胞器的損傷，還會對蛋白質，核酸及細胞外基質造成損傷，從而加重了腦細胞的凋亡[7-10]。再灌注時，由于細胞膜損傷，造成通透性增加，使大量的鈣離子順濃度梯度內流，造成細胞內鈣超載；同時線粒體功能障礙ATP生成減少，肌膜及肌漿網鈣離子泵功能障礙，不能排除和攝取細胞質中過多的鈣離子，致使鈣超載加重，進一步加重腦細胞的凋亡。③蛛網膜下腔出血后分解產生的血管活性物質如組胺、兒茶酚胺、內皮源性血管舒張因子（EDRF）、內皮源性血管收縮因子（EDCF）、血紅蛋白（Hb）、5-羥色胺（5-HT）、P物質、血管加壓素、降鈣基因相關肽（CGRP）、自由基與花生四烯酸，等含量持續升高使腦血管收縮，促進腦梗死。④術中損傷血管引起血栓形成，對腦組織牽拉時間過長，壓力過大，術后減壓不充分，顱內壓偏高，腦脊液循環不暢，使腦血流量降低，動脈閉塞，腦梗死。⑤血管損傷釋放組織凝血酶，激活血漿凝血酶原轉變成凝血酶，使血漿中纖維蛋白酶原變成纖維蛋白酶，促進血小板聚集、黏附，形成血栓，導致腦梗死。⑥高齡、長期高血壓、糖尿病、動脈硬化，使血管壁彈性降低，管腔變窄，腦側支循環功能較差，外傷后血管壁更易損傷，形成血栓。⑦治療過程中止血藥物及脫水藥物大量使用，使血液呈高凝及高黏滯狀態，致微循環受阻，血流緩慢。⑧合并其他臟器損傷，失血，有效循環血量不足，低血壓，腦灌注壓下降等也是腦梗死一個重要原因。

顱腦外傷術后腦梗死原因很多，預防尤為重要：①有手術指征者盡早手術，如腦水腫嚴重術中應徹底減壓，采用額顳頂標準外傷大骨瓣，清除血腫及失活腦組織，減張縫合硬膜或敞開硬膜，必要時行天幕裂孔切開。術中保護好血管，避免電凝功率過大。②對有蛛網膜下腔出血者，如顱內壓不高，應盡早行腰大池引流，釋放腦脊液，減少腦脊液中血管活性物質的含量，減輕腦血管痙攣。如顱內壓較高，可靜滴甘露醇后腰穿引流，并控制引流量。③維持有效循環血量，維持正常血壓及腦灌注壓，保證呼吸通暢，必要時氣管切開。④鈣離子拮抗劑如尼莫地平，對解除腦血管痙攣有一定療效，減少腦梗死發生，術后應早期應用。

[1] 趙繼宗.微創神經外科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2008:326-329.

[2] 王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2002:284.

[3] 江基堯.現代顱腦損傷學[M].3版.上海:第二軍醫大學出版社, 2004: 454-455.

[4] 何身流,謝乃勝.重型顱腦損傷術后腦梗死的早期診斷及防治[J].廣西醫科大學學報,2010,27(5):326-327.

[5] 廖啟偉.24例重型顱腦外傷術后腦梗死患者的臨床癥狀與相關的治療措施[J].中國醫藥科學,2013,3(10):171-172.

[6] 董文明.不同骨瓣減壓術對顱腦損傷后腦梗死治療效果的對比研究[J].右江醫學,2010,38(4):393-395.

[7] 韓良波,武金鳳.顱腦外傷術后腦梗死治療體會[J].中國實用醫藥,2012,7(31):85-86.

[8] 沈天真,陳星蕓.中樞神經系統計算機體層攝影核磁共振成像(MRI)[M].上海:上海醫科大學出版社,1992:132.

[9] 李坐士,鄭烈輝,蔡少明,等.顱腦損傷術后并發腦梗死的臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2006,9(3):11-12.

[10] 胡繼實,宋新紅,張克云,等.外傷性蛛網膜下腔出血并腦梗死的臨床分析[J].實用預防醫學雜志,2004,11(7):1034-1035.

R743.33

B

1671-8194（2014）28-0125-02