肝膽管結(jié)石外科治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展

張 峰

（廣西玉林市衛(wèi)生學(xué)校，廣西 玉林 537000）

肝膽管結(jié)石外科治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展

張 峰

（廣西玉林市衛(wèi)生學(xué)校，廣西 玉林 537000）

肝膽管結(jié)石是臨床上常見(jiàn)的膽道病變，需選擇有效、合理的療法降低并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)防病情惡化。外科療法是肝膽管結(jié)石臨床首選治療手段，臨床公認(rèn)的有效療法主要有肝部分切除術(shù)、膽管切開(kāi)取石、膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)、肝移植術(shù)等，而肝部分切除術(shù)是治療肝膽管結(jié)石綜合療效最理想的外科療法。近年來(lái)，隨著臨床診療技術(shù)的不斷改進(jìn)，肝膽管外科手術(shù)療法取得了極大的進(jìn)展，除需要選擇合適的療法外，還需要針對(duì)可能出現(xiàn)的結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)等問(wèn)題防治進(jìn)展進(jìn)行研究。

肝膽管結(jié)石；外科治療；現(xiàn)狀；進(jìn)展

肝膽管結(jié)石病（hepatolithiasis）是原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石病變，由肝內(nèi)膽管系統(tǒng)始發(fā)，常引發(fā)肝細(xì)胞、膽管系統(tǒng)受損，并發(fā)癥眾多、病情復(fù)雜且易復(fù)發(fā)、手術(shù)易殘留，可導(dǎo)致患者死亡[1]。本文對(duì)近年來(lái)常見(jiàn)的肝膽管結(jié)石外科治療方法進(jìn)展進(jìn)行了綜述，并探討了術(shù)后殘留、術(shù)后復(fù)發(fā)以及其他相關(guān)病變的防治進(jìn)展。

1 病理分型

外科手術(shù)需結(jié)合病理分型確定和開(kāi)展。肝膽管結(jié)石病理類型主要結(jié)合結(jié)石位置、化學(xué)成分、有無(wú)肝外膽管結(jié)石，以及膽管狹窄部位確定[2]。專家和臨床工作者較認(rèn)可的分型標(biāo)準(zhǔn)為：①1型（區(qū)域型）：部分肝段的肝內(nèi)膽管內(nèi)部局部有結(jié)石，多伴隨相應(yīng)部位肝管狹窄、萎縮[3]；②2型（彌漫型）：雙側(cè)肝葉膽管內(nèi)部遍布結(jié)石；③3型（附加型）：伴隨肝外膽管結(jié)石[4]。首先根據(jù)合理的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疾病進(jìn)行分型，有助于臨床診斷、治療方案的制定和調(diào)整、外科手術(shù)的安排和術(shù)后療效評(píng)價(jià)、術(shù)后輔助治療的開(kāi)展。

2 外科治療現(xiàn)狀及進(jìn)展

近年來(lái)，肝膽管結(jié)石外科手術(shù)進(jìn)步很大，外科治療宗旨是去除病灶、取盡結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流、防治復(fù)發(fā)[5]。

2.1 肝膽管切開(kāi)取石術(shù)：此種術(shù)式與膽道外引流術(shù)都是肝膽管結(jié)石基礎(chǔ)途徑，急癥階段和重癥患者多接受此種手術(shù)治療，以有效抑制膽道感染、改善膽流，減輕病情對(duì)生理功能的危害，還有利于二期手術(shù)的準(zhǔn)備和開(kāi)展[6]。使用器械通過(guò)肝外膽管取結(jié)石雖然可行，但難以徹底取盡結(jié)石，容易導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石殘留，臨床工作者近年來(lái)并未放棄此種術(shù)式，而是不斷改良，聯(lián)合肝膽管切開(kāi)取石術(shù)與術(shù)中造影、膽道鏡技術(shù)、超聲技術(shù)提高術(shù)中取石率，改善手術(shù)效果、降低結(jié)石殘留率和術(shù)后復(fù)發(fā)率[7]。

2.2 肝部分切除術(shù)：國(guó)內(nèi)臨床于20世紀(jì)60年代首次采用肝切除術(shù)成功治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，開(kāi)啟了肝部分切除術(shù)的序幕。此種術(shù)式下結(jié)石殘留率和病情復(fù)發(fā)率都很低，術(shù)中有效切除了狹窄膽管和病變肝段組織，結(jié)石去除率高，不易復(fù)發(fā)，有效防控了遲發(fā)性肝臟膽管細(xì)胞癌[8]。有學(xué)者認(rèn)為，此種術(shù)式治療肝膽管結(jié)石，綜合療效明顯優(yōu)于其余術(shù)式。

此種術(shù)式主要將結(jié)石區(qū)域和發(fā)生損毀性病變的目標(biāo)臟器組織切除，彌漫型肝膽管結(jié)石和區(qū)域型肝膽管結(jié)石患者均使用，但上述患者在初次治療時(shí)若未能將目標(biāo)病變區(qū)域徹底、規(guī)范切除，就可能導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)、二度手術(shù)[9]。有研究對(duì)肝切除術(shù)治療718例肝膽管結(jié)石患者的資料進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)此種術(shù)式用于單側(cè)或雙側(cè)肝膽管結(jié)石臨床治療，術(shù)后5年病情復(fù)發(fā)率為17%和6%，表明如果沒(méi)有徹底切除病變肺葉組織，就容易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[10]。

臨床上常有雙側(cè)肝膽管結(jié)石病例出現(xiàn)，且確診患者多為晚期階段。而絕大多數(shù)患者肝切除手術(shù)的目標(biāo)組織是左側(cè)部分，這種現(xiàn)象并不能與肝內(nèi)特征相吻合，基層醫(yī)院也很常見(jiàn)。右側(cè)肝切除病例很少的主要原因停留在技術(shù)層面，想要將結(jié)石徹底清除，就需要憑借豐富的外科?？剖中g(shù)經(jīng)驗(yàn)、聯(lián)合影像學(xué)技術(shù)精準(zhǔn)判斷病變肝組織區(qū)域、目標(biāo)切除區(qū)域，指導(dǎo)術(shù)者更準(zhǔn)確地切除肝段和肝葉[11]。

2.3 膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)：此種術(shù)式的理論基礎(chǔ)是，肝內(nèi)膽管狹窄是肝膽管結(jié)石發(fā)生發(fā)展的重要影響因素，膽管狹窄會(huì)影響膽汁引流的暢通性、進(jìn)而誘發(fā)局部結(jié)石以及術(shù)后復(fù)發(fā)。有國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)3938例肝膽管結(jié)石患者資料進(jìn)行研究，結(jié)果表明，24%的患者伴隨肝膽管狹窄，如果沒(méi)有徹底清除結(jié)石、及時(shí)矯正肝膽管狹窄，就會(huì)導(dǎo)致治療失敗。有效糾正肝膽管狹窄是提高外科治療效果的重點(diǎn)。

膽管狹窄成形、空腸Roux-en-Y吻合術(shù)對(duì)肝管上游狹窄的得到糾正和肝內(nèi)病灶消除的患者最適用。膽管狹窄成形術(shù)、游離空腸段吻合術(shù)對(duì)糾正上游肝管狹窄和局部病灶去除但可能術(shù)后復(fù)發(fā)、發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留的患者適用。

2.4 肝移植術(shù)：適用于伴隨門(mén)靜脈高壓、膽汁性肝硬化的終末期肝膽管結(jié)石患者，有賴于借助手術(shù)徹底治愈病情，但手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、成本高，需要有合適的供肝，其性質(zhì)決定了此種術(shù)式不可能在臨床上得到普遍應(yīng)用。

3 其他病變處理與術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)防治

3.1 合并肝外膽管病變治療進(jìn)展：肝外膽管結(jié)石。手術(shù)過(guò)程中，充分聯(lián)合超聲技術(shù)、膽道鏡技術(shù)，發(fā)現(xiàn)并清除肝外膽管結(jié)石，留置T管、方便術(shù)后取石。膽管下端探查過(guò)程中，首先清理易殘留的膽管下部結(jié)石，規(guī)范操作以保護(hù)膽道組織不受傷害。

膽管下端Oddi括約肌松弛。有Oddi括約肌成形術(shù)史、伴隨Oddi括約肌重度松弛、曾接受膽管十二指腸吻合術(shù)的患者，容易反復(fù)出現(xiàn)反流性膽管炎，建議橫斷膽總管、阻斷膽管十二指腸吻合口之上部分，之后予以膽管空腸吻合術(shù)處理。

膽管下端Oddi括約肌縮窄。對(duì)于此類患者，使用膽道鏡排查膽管下端結(jié)石梗阻，確認(rèn)發(fā)生狹窄的可行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)[12]。

3.2 術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)病變防治進(jìn)展：發(fā)現(xiàn)殘留和復(fù)發(fā)后，視病情予以經(jīng)皮下盲袢膽道鏡取石、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道取石、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管現(xiàn)在部擴(kuò)張術(shù)治療。聯(lián)合液電碎石術(shù)、機(jī)械碎石、激光碎石等方式治療大于竇道孔徑的膽管結(jié)石。

4 小 結(jié)

總之，肝部分切除術(shù)等外科療法治療肝膽管結(jié)石綜合療效顯著、安全可靠，除根據(jù)病情實(shí)際規(guī)范手術(shù)治療，還應(yīng)提高術(shù)中結(jié)石取出率、妥善處理肝膽管狹窄，術(shù)后定期復(fù)查、強(qiáng)化輔助治療和護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留和病情復(fù)發(fā)并積極防治，降低結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)率，改善手術(shù)效果、減輕患者痛苦，提升肝膽結(jié)石綜合臨床效益。

[1] 吳君正,許曉飛,劉浩,等.腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡同期治療膽囊結(jié)石并肝外型肝膽管結(jié)石[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,33(11):1656-1660.

[2] 劉昌軍,彭德珍,楊盡暉,等.腫瘤標(biāo)志物在肝膽管結(jié)石合并膽管癌診斷與預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值[J].中華肝膽外科雜志,2013,19(9):665-668.

[3] 杜峰,李鵬,杜豐杰,等.膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡左肝葉切除治療肝膽管結(jié)石的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(20):5172-5173.

[4] 劉天錫,方登華,楊浩雷,等.腹腔鏡左肝葉切除治療肝膽管結(jié)石[J].中華肝膽外科雜志,2012,18(8):605-607.

[5] 屈順喜,曹立瀛,付慶江,等.復(fù)雜肝膽管結(jié)石再手術(shù)原因分析及防治(附149例病歷報(bào)告)[J].肝膽外科雜志,2013,21(3):217-219.

[6] 韓拓,張海濤,崔峰,等.肝膽管結(jié)石100例外科治療分析[J].中國(guó)血液流變學(xué)雜志,2013,23(2):317-318.

[7] 黃靜,陸才德,吳勝東,等.不合理的膽腸內(nèi)引流及支架植入術(shù)后再手術(shù)分析[J].中華肝膽外科雜志,2013,19(4):255-258.

[8] 方馳華,劉文瑛,范應(yīng)方,等.三維可視化技術(shù)指導(dǎo)經(jīng)硬鏡靶向碎石治療肝膽管結(jié)石[J].中華外科雜志,2014,52(2):117-121.

[9] 易為民,蔣波,周海蘭,等.肝膽管結(jié)石合并支氣管膽瘺35例診治經(jīng)驗(yàn)[J].中華肝膽外科雜志,2012,18(2):115-117.

[10] 于毅,曹文聲,謝敖文,等.肝膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管開(kāi)口針尖樣狹窄25例治療體會(huì)[J].肝膽胰外科雜志,2013,25(4):318-319.

[11] 張美峰,黃俠.57例肝膽管結(jié)石并膽管狹窄的手術(shù)療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2013,(12):2015-2016.

[12] 朱衛(wèi)東,譚興國(guó),鄧如崗,等.精準(zhǔn)肝切除技術(shù)在治療右側(cè)肝膽管結(jié)石中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2013,16(6):451-454.

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1671-8194（2014）28-0080-02