胸外科手術患者疼痛處理對策

楊志廣 林星宇 張 鵬 劉韻鵬 史學良 王成祥 邵國光

(吉林大學第一醫院胸外科，吉林 長春 130021)

在所有的外科手術當中，胸外科術后的疼痛是被認為最嚴重的術后疼痛之一〔1〕。不僅因為胸外科手術切口長，涉及皮膚、肌肉、肋骨、胸膜等眾多感受器，而且患者手術后需要積極咳嗽排痰減少肺部并發癥，所以無法保證保護性體位。疼痛會給患者帶來生理和心理的不良影響，從不可見的免疫抑制，到厭食煩躁、甚至毀物傷人等，所以控制胸科手術后的疼痛越來越被重視〔2〕。我科室經過多年的臨床實踐，應用不同的鎮痛理念和藥物及方法，并比較其鎮痛效果，總結出恰當的鎮痛對策。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008年1月至2012年12月，選擇目前常用的鎮痛方法，隨機應用于胸部手術患者，年齡16～81〔平均(51.6±21.9)歲〕。病種包括肺部良惡性疾病、食管良惡性疾病、縱隔良惡性疾病等，手術方式包括開胸手術(切斷肋骨、切除肋骨、撐開肋骨)和全胸腔鏡手術(無肋骨撐開)。

1.2 方法 按照鎮痛方法分組:患者自控靜脈鎮痛組(PCIA):常用藥物為芬太尼或舒芬太尼，速度按照芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·h-1持續背景輸入量(CBI)SOS=15 min，應用48～72 h。患者硬膜外自控鎮痛組(PCEA):布比卡因150 mg+氟哌利多5 mg+嗎啡5 mg稀釋至100 mg，CBI=3 ml/h，SOS=15 min，應用48～72 h。術后間斷靜脈給藥組(Tramadol):(予曲馬多400～500 mg/d靜脈滴注)。術后間斷靜脈給藥組〔非甾體抗炎藥物(NSAIDs)〕:予凱紛100 mg/次，2次/d。椎旁阻滯組 (PVB):0.5%羅哌卡因0.3 ml/kg。肋間阻滯組(INB):0.5% ～0.75%羅哌卡因 50 ml。PO+IM 組(SOS)(曲馬多100 mg IM+泰勒寧1T)。肋間阻滯+術后持續NSAIDs聯合組(Hybrid)(D+F)。在各組中隨機抽取20例，通過自述視覺模擬評分法(VAS)在手術第0～5天進行疼痛動態評分。

1.3 統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行分析，相關數據用s表示，應用t檢驗和 χ2檢驗。

2 結果

有統計學意義的用“＞”表示，無統計學意義的，用≈表示，按照標準差大小排序(表示鎮痛效果平穩，波動小)。最后的疼痛評分用以下方式表達:SOS(6.33±3.59)＞PVB(5.29±3.17)≈INB(5.36 ± 2.83)＞ PCIA(4.03 ± 3.06)≈ Tramadol(4.36±2.05)≈NSAIDs(4.42±1.91)＞Hybrid(3.07±2.11)＞PCEA(2.73±1.03)，靜脈自控和非自控給藥有同樣的效果，PCIA組標準差大，說明一部分患者VAS評分比較高，即PCIA組有的效果好，而部分患者效果不理想。除PVB組外，其余各組可重復性均較好;PCIA組、PCEA組、PVB組需麻醉配合。

3 討論

影響疼痛的因素:(1)不可調節的:①年齡:老年人對疼痛不太敏感，②社會文化背景對疼痛的反應和表達方式;(2)可調節的:①個人的經歷:如手術病人的疼痛會對同病室將要做相同手術的病人帶來恐懼心理，增強敏感性;②注意力:注意力高度集中于某件事，痛覺可以減輕甚至消失;③情緒:積極的情緒(愉快和信心)常可減輕疼痛，消極的情緒可使疼痛加劇;④個人心理素質:外向和穩定的人，疼痛閾限較高，耐受性較強;內向和較神經質的人，對疼痛較敏感，易受其他疼痛者的暗示〔3，4〕。

胸科手術后皮膚和肌肉的疼痛不明顯，皮支損傷的主要表現是從后背向前胸部放散性尖銳刺痛，時間短，往往有皮膚痛覺過敏，疼痛在按壓時反而不明顯。手術后疼痛主要來自:(1)肋骨骨膜刺激和脊神經受累〔5〕，切斷肋骨和部分切除肋骨方法進胸的患者與應用肋骨牽開器的患者相比疼痛輕微，這在多發肋骨骨折外傷的患者身上也有同樣表現。即使合并多處肋骨骨折，但是疼痛往往不甚劇烈。(2)肋間神經受累:最典型的就是應用胸腔鏡手術患者，3～5 cm的操作孔疼痛不明顯，而放置鏡頭的1～2 cm位置引起的疼痛比較明顯。后來將腋中線切口前移2 cm避開肋間神經皮支仍有肋間神經痛，考慮和術中應用鏡頭角度不好、導致上位肋間神經受損有關。通過改善鏡頭扶持角度和方法后很好地解決了這個問題。(3)壁層胸膜受累:胸膜固定的患者，表現為患者手術后初期，每當深呼吸和咳嗽時出現劇烈疼痛，查體可以有明顯胸膜摩擦音。(4)患者心理和安慰劑:患者的心理因素和疼痛的產生及強度有很大相關性，有的患者出現痛覺過敏，主訴可以有很強烈疼痛，但是無法明確表述性狀和部位，尤其沒有定位體征。應用安慰劑+心理調試治療有效。(5)長期應用復方阿司匹林(APC)類藥物的患者，NSAIDs比阿片類藥物效果好，對既往應用的藥物有依賴性，可以加服芬必得或者戴芬。

常用的鎮痛藥物種類:NSAIDs，以凱紛為代表，達到一定劑量無效，即使增加劑量也不增加鎮痛效果;弱阿片類藥物以曲馬多和可待因為代表，強阿片類藥物以嗎啡、芬太尼和舒芬太尼為代表。給藥方法和副反應:一類是全身給藥:靜脈注射、PCIA、肌肉注射、肛栓、透皮貼、口服等。強阿片類具備強效止痛和欣快感，PCIA具備長效作用，往往合并比較嚴重的腹脹和惡心等消化道癥狀，并且出現術后精神障礙的概率比較大。過量有呼吸抑制等表現。曲馬多的應用比較安全，而且方便，最大劑量曾經用到60～80 mg·kg-1·d-1，超過了最大推薦劑量400 mg/d。最大的不良反應是消化道不適，患者往往有持續的惡心、嘔吐及眩暈和情緒改變。另外一類是局部給藥方法:椎旁阻滯、肋間阻滯和PCEA等，產生效果和局部阻滯范圍及作用時間相關。PCEA具有效果確切、維持時間長等優勢，非常適合胸科手術的鎮痛。目前麻醉師考慮到操作時間和操作風險，不愿做PCEA而寧可做PCIA。

1 Savage C，McQuitty C，Wang D，et al.Postthoracotomy pain management〔J〕.Chest Surg Clin N Am，2002;12(2):251-63.

2 Sullivan EA.The role of the anesthesiologist in thoracic surgery:we can make a difference〔J〕.J CardiothoracVascAnesth，2009;23(6):761-5.

3 孟 景，陳有國，黃希庭.(2010).疼痛共情的影響因素及其認知機制〔J〕.心理科學進展，2010;18(3):432-40.

4 洪 英，王泉云，劉 惠.心理因素對術后疼痛的影響〔J〕.中國疼痛醫學雜志，2000;6(3):159-64.

5 Ochroch EA，Gottschalk A.Impact of acute pain and its management for thoracic surgical patients〔J〕.Thorac Surg Clin，2005;15(1):105-21.