78例急性脊椎創(chuàng)傷的臨床診斷治療

高德勇

營(yíng)口開(kāi)發(fā)區(qū)中心醫(yī)院骨科,遼寧營(yíng)口 115007

急性脊椎創(chuàng)傷疾病比較常見(jiàn)，是一種臨床后果較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷性多發(fā)疾病，能夠引發(fā)脊髓損傷，容易致殘，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致死亡[1]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的提高，運(yùn)動(dòng)、自然災(zāi)害、工業(yè)事故、交通意外等導(dǎo)致了越來(lái)越多的復(fù)雜創(chuàng)傷，而脊椎創(chuàng)傷占有的比重較大，具有傷勢(shì)嚴(yán)重、死亡率高、傷情復(fù)雜等特點(diǎn)。脊椎活動(dòng)程度較大的是胸腰段，通常由于脊椎發(fā)生生理彎曲移行和軀干應(yīng)力活動(dòng)集中等原因，而成為脊椎創(chuàng)傷的好發(fā)部位，馬尾或脊髓損傷是比較嚴(yán)重的常見(jiàn)并發(fā)癥。實(shí)踐治療證明，促進(jìn)脊椎創(chuàng)傷致殘率減少的重點(diǎn)在于急性期的綜合性治療，診斷治療的基礎(chǔ)是利用醫(yī)療儀器來(lái)對(duì)脊椎創(chuàng)傷的程度、類型和部位等進(jìn)行檢查和明確。為了促進(jìn)脊椎創(chuàng)傷臨床診斷治療效果的提高，該研究就2010年8月—2012年8月期間78例典型急性脊椎創(chuàng)傷病人的臨床診斷治療進(jìn)行了分析和研究，現(xiàn)道報(bào)如下 。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院共收治78例急性脊椎創(chuàng)傷的患者，其中男性患者46例，女性患者32例，年齡段為14～68歲，平均年齡為(36.1±1.5)歲。該研究所選患者的受傷原因如下：其中交通事故損傷40例，高空墜落損傷25例，運(yùn)動(dòng)損傷為8例，其他原因損傷5例。該研究所選患者從受傷到實(shí)施手術(shù)的時(shí)間大致是：28 h～8 d，平均為5.3 d。

1.2 臨床診斷方法

脊椎創(chuàng)傷患者在住院后，首先會(huì)接受MRI、CT和X線平片等專業(yè)的常規(guī)檢查，CT檢查所使用的全身CT掃描機(jī)是目前國(guó)內(nèi)非常先進(jìn)的，為SOMATOMPLUS4型。脊椎創(chuàng)傷病人一般采取仰臥位，層的厚度在2.8～4.5 mm之間，全身CT掃描機(jī)主要的掃描范圍是脊椎創(chuàng)傷病人的病變椎體和與其相近的另外兩個(gè)椎體。另外，通過(guò)較為開(kāi)放的磁共振成像系統(tǒng)的應(yīng)用，按照CT掃描影像和X線平片等資料，針對(duì)病人的病變椎體實(shí)施MRI掃描，一般的掃描項(xiàng)目是：脊髓的橫斷面和冠狀面、病變椎體的橫斷面和冠狀面。通常狀況下，進(jìn)行MRI掃描得出的圖像重建矩陣規(guī)格是：256×216，層的間距是0.25～0.35 mm，層的厚度是4.5～5 mm。

1.3 臨床治療方法

在對(duì)78例脊椎創(chuàng)傷患者進(jìn)行臨床診斷治療的過(guò)程中，因?yàn)椴∪说募棺祫?chuàng)傷所在部位不同，因此所采取的的手術(shù)方法不同。其中經(jīng)過(guò)胸腹膜后途徑的有32例，二經(jīng)過(guò)胸腔膜入路的總共25例，通過(guò)胸膜外腹膜后途經(jīng)的有14例，而胃切口的有7例。醫(yī)生在病人病變椎體的側(cè)方將壁層縱向切開(kāi)，然后稍微朝兩邊分離，將腰大肌進(jìn)行表面分離以后，在切口的地方將病人腰肌前沿的肥肉向外拉開(kāi)，從而確保病人的病變椎體能夠全部顯露出來(lái)。同時(shí)，在實(shí)施胸腰椎骨折前路的內(nèi)部固定之前，醫(yī)生要對(duì)病人的椎內(nèi)血管有沒(méi)有受傷進(jìn)行仔細(xì)的檢查，然后采取一定的處理措施。在直視的狀況下，找準(zhǔn)病人硬脊膜所在的前方實(shí)施減壓，從而使得受傷脊椎的高度得以正?；謴?fù)。醫(yī)生將與病人病變脊椎相鄰的正常椎體用螺釘擰入，將病人的病變椎體用螺帽撐開(kāi)，然后將螺釘固定。最后將手術(shù)切口正常消毒處理以后，進(jìn)行縫合工作。

1.4 手術(shù)后處理方法

在78例脊椎創(chuàng)傷患者實(shí)施手術(shù)后，應(yīng)該根據(jù)正常流程對(duì)傷口進(jìn)行專業(yè)的處理：首先，病人在做完手術(shù)后應(yīng)該服用抗生素2～6 d，地塞米松2～5 d，實(shí)施過(guò)腹膜后手術(shù)的病人應(yīng)該禁食2～3 d[2]。其次，按照病人手術(shù)后脊椎的穩(wěn)定程度，對(duì)病人的臥床時(shí)間進(jìn)行確認(rèn)，一般病人在手術(shù)后2～3周就可以坐起，對(duì)于脊椎損傷嚴(yán)重的病人，通常要臥床5～8周才行。

1.5 術(shù)后隨訪方法

手術(shù)后，78例脊椎創(chuàng)傷病人的恢復(fù)效果較好，跟蹤采訪時(shí)間為6～12個(gè)月，前3個(gè)月每周對(duì)患者實(shí)施1次手術(shù)恢復(fù)狀況的檢查，在做好記錄的同時(shí)與手術(shù)前患者的身體狀況進(jìn)行詳細(xì)對(duì)比。隨后每月1次對(duì)他們的身體狀況進(jìn)行檢查，并做好記錄。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

另外，在患者住院以后，應(yīng)醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)實(shí)施前進(jìn)行脊椎后凸所在的Cobb’s 角以及受傷脊椎前緣、中緣、后緣高度等的詳細(xì)測(cè)量，然后對(duì)病人的脊椎傷痛程度和脊椎神經(jīng)功能等進(jìn)行判斷；在手術(shù)1個(gè)月以后，應(yīng)該對(duì)患者骨折地方的恢復(fù)狀況進(jìn)行查看，然后按照Frankel 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)將病人的神經(jīng)功能分級(jí)。對(duì)脊椎后緣和前緣的高度比進(jìn)行觀察，然后檢查脊椎骨折以后凸畸形的發(fā)展情況，最后將Cobb角測(cè)出。用X線拍片所得的椎體后緣和前緣的測(cè)量高度分別用P1和T1來(lái)表示，而損傷骨折的上方椎體和下方椎體前緣后后緣的高度一般用P2和T2來(lái)表示。P2和T2可以看做是正常的椎體標(biāo)準(zhǔn)值。

在診斷依據(jù)方面，患者在手術(shù)實(shí)施前都進(jìn)行了MRI、CT以及X線片的檢查，對(duì)他們的脊髓冠狀面、橫斷面和受損椎體等進(jìn)行了全面的檢查和了解，為手術(shù)的實(shí)施在影像學(xué)方面提供了參考。

2 結(jié)果

由于MRI、CT和X線平片等診斷方法的應(yīng)用，不同類型急性脊椎創(chuàng)傷患者的病因能被準(zhǔn)確及時(shí)診斷出來(lái)，并有針對(duì)性的選擇手術(shù)方法，78例急性脊椎創(chuàng)傷患者的手術(shù)得以全部順利完成。隨訪時(shí)沒(méi)有出現(xiàn)死亡病例，有兩名病人因?yàn)樾l(wèi)生條件不合格而出現(xiàn)感染，在及時(shí)處理以后，傷口恢復(fù)情況較好。沒(méi)有出現(xiàn)神經(jīng)性損傷病例。有1例病人在隨訪8個(gè)月時(shí)出現(xiàn)椎弓根釘松動(dòng)情況；沒(méi)有出現(xiàn)斷釘情況。

從表1可以看出，78例病人在實(shí)施手術(shù)1個(gè)月后，椎體傷椎 Cobb’s 角與手術(shù)前相比，有了明顯的下降。下降的幅度是26.67°角。經(jīng)過(guò)t檢驗(yàn)， Cobb’s角在手術(shù)前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 手術(shù)前后病人傷椎椎體Cobb’s 角對(duì)比(±s)

表1 手術(shù)前后病人傷椎椎體Cobb’s 角對(duì)比(±s)

觀察指標(biāo) 手術(shù)前 手術(shù)后1個(gè)月 t P Cobb’s 角 (° ) 32.36±10.17 5.69±4.22 5.296 0.000

從表2可以看出，78例病人在實(shí)施手術(shù)1個(gè)月后，椎體前緣的壓縮高度與手術(shù)前相比，有了明顯的下降。下降的幅度是37.89%。經(jīng)過(guò)t檢驗(yàn)，前緣壓縮高度在手術(shù)前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 手術(shù)前后病人傷椎椎體前緣壓縮高度對(duì)比(±s)

表2 手術(shù)前后病人傷椎椎體前緣壓縮高度對(duì)比(±s)

觀察指標(biāo) 手術(shù)前 手術(shù)后1個(gè)月 t P前緣壓縮高度(%) 43.09±4.20 5.20±2.19 4.298 0.001

3 討論

隨著我國(guó)醫(yī)療水平的提高，急性脊椎創(chuàng)傷的治療和診斷方法也在不斷進(jìn)步，目前主要的診斷方法一般有MRI、CT和X線平片，由于X線平片無(wú)法將附件骨折和細(xì)微骨折的具體情況清楚顯示，CT圖像橫斷面能將由于重疊因素而產(chǎn)生影響進(jìn)行排除，然后將椎體各個(gè)部位的骨折情況清楚顯示。MRI技術(shù)已經(jīng)在脊髓和脊椎創(chuàng)傷的相關(guān)臨床診斷治療中廣泛的應(yīng)用。在判斷病人的骨折類型時(shí)，例如CT掃描針對(duì)爆裂性最有優(yōu)勢(shì)，能將椎體和附件的骨折顯示清楚，對(duì)骨折是否穩(wěn)定進(jìn)行明確，同時(shí)椎管中碎骨侵入的情況和椎體壓縮程度也能利用三維重建多平面技術(shù)來(lái)準(zhǔn)確判斷。相比之下，MRI對(duì)于椎間盤(pán)、神經(jīng)根、脊髓以及其他軟組織受傷的治療診斷比較適合[3]。

脊椎發(fā)生脫位和骨折的情況較為常見(jiàn)，一般占全身骨折比例的5%。在急性脊椎創(chuàng)傷中，＜10%的病人合并脊髓受傷，相反其預(yù)后是比較嚴(yán)重的。針對(duì)脊椎損傷嚴(yán)重的病人，在他們被救護(hù)、診斷治療和轉(zhuǎn)送的過(guò)程中都需要高度注意和警惕，減小脊髓損傷發(fā)生的可能性。同時(shí)，脊椎創(chuàng)傷往往和其他位置的復(fù)合傷相合并，在急救時(shí)需要病人的呼吸道保持暢通，進(jìn)行有效靜脈通道的簡(jiǎn)歷，并進(jìn)行及時(shí)有效的心電相關(guān)監(jiān)測(cè)。

從該研究78例患者的治療結(jié)果可以看出，急性脊椎創(chuàng)傷的診斷和治療方法一般為手術(shù)治療。治療方式的選擇依據(jù)為影像學(xué)資料和病人的臨床表現(xiàn)，如果病人只表現(xiàn)出某些部位疼痛，沒(méi)有明顯的神經(jīng)壓迫癥狀，經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查，沒(méi)有反映出此病變可以導(dǎo)致脊椎的功能受到較大影響，則可以進(jìn)行保守治療。通常，急性脊椎創(chuàng)傷治療手術(shù)的絕對(duì)指征是脊椎創(chuàng)傷所導(dǎo)致的進(jìn)行性神經(jīng)癥狀，適應(yīng)證一般為：①保守治療超過(guò)半年，癥狀加重或者沒(méi)有改善；②椎體爆裂性骨折，前中柱不穩(wěn)定，胸腰椎脫位或骨折，脊椎出現(xiàn)損傷，CT掃描發(fā)現(xiàn)椎管狹窄，且有椎管內(nèi)突入骨折塊或椎間盤(pán)等；③三柱不夠穩(wěn)定[3]。

該研究對(duì)78例急性脊椎創(chuàng)傷病人都通過(guò)短節(jié)段椎弓根釘固定手術(shù)來(lái)進(jìn)行治療，具有較好的手術(shù)效果，實(shí)施手術(shù)治療一個(gè)月以后，與手術(shù)前相比，急性脊椎創(chuàng)傷病人椎體前緣的壓縮高度和傷椎 Cobb’s 角有了明顯的下降，而且在隨訪期間沒(méi)有死亡病例，只有少數(shù)的病人發(fā)生感染和椎弓根釘松動(dòng)情況，在及時(shí)處理后也很快恢復(fù)。由此，急性脊椎創(chuàng)傷治療方法的選擇需要根據(jù)病人的傷勢(shì)、骨折類型等情況來(lái)慎重考慮和選擇，合理科學(xué)的治療方法對(duì)并發(fā)癥的減少、病人的恢復(fù)意義重大。

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