介入治療18例糖尿病動脈硬化閉塞癥的圍手術期護理干預

劉樹杰 馬立人

河南省平頂山市中醫院手術室，河南平頂山 467000

世界衛生組織(WHO)將糖尿病足定義為與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞，是血管病變、周圍神經病變、局部感染等多種誘發因素共同作用的結果[1]。糖尿病足病醫療負擔沉重，據報道，美國每年糖尿病的醫療費用中1/5用于糖尿病足病的治療[2]，它是中晚期糖尿病患者致死、致殘的主要原因，其中老年人是高發人群，下肢血管的狹窄和閉塞是發病的主要原因。糖尿病患者在發病10年后，發生下肢動脈硬化閉塞癥的發病率為非糖尿病的4倍，主要表現為廣泛的管腔狹窄或閉塞。糖尿病動脈硬化閉塞癥發展快，程度高，預后差，會導致截肢(趾)而致殘，甚至致死。糖尿病動脈硬化閉塞癥的治療是綜合治療，需要不同科室間配合[3]。在其治療上，以內科控制血糖為基礎，并對其瘡面局部處理，但更需要解決下肢動脈血管的狹窄、閉塞問題[4]。目前，隨著介入治療的發展，因其微創、療效顯著、可重復性強等優點，逐漸成為多數糖尿病動脈硬化閉塞癥治療的首選方法[5]。為進一步優化臨床護理工作，提升該科護理工作水平，現對2012年1月—2013年3月期間行介入手術的18例患者圍手術期護理工作進行總結，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者共18例,其中男8例,女10例;共25條患肢,年齡56～83歲,平均(68.2±10.5)歲,糖尿病病程10～33年,平均(15.5±14.7)年,所有患者均有下肢麻木、發冷、靜息痛、間歇性跛行。術前相關影像學檢查顯示出現下肢血管狹窄18條，閉塞7條，ABI提示均重度缺血(ABI<0.4)，均符合介入治療適應證。25條患肢中,左側15例,右側10例,其中有6條合并缺血性潰瘍。最終8例單獨行球囊擴張術,10例行球囊擴張加支架介入術。

1.2 介入方法

患者仰臥位，腹股溝區行局部麻醉。根據術前下肢CTA顯示血管情況，在患肢的健側股動脈進行穿刺，置入6F導引導管，越過髂總動脈分叉，在導絲引導下，插管并造影，明確狹窄部位，插入導管到狹窄部位，行球囊擴張成形術(PTA)或PTA聯合支架植入治療。術中給予肝素化，術后常規抗凝抗栓處理。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 心理干預 對患者進行介入治療前的心理護理干預，為其介紹糖尿病足相關知識及血管介入治療的必要性，解除患者對手術治療治療的疑慮，更好地配合治療。責任護士和患者及時溝通，建立良好的醫患關系，根據不同的患者心理制定個體化的護理心理干預。同時在與患者溝通時，注意不要夸大介入的療效，實事求是地告知介入手術存在的風險及術后并發癥，使患者能了解病情及圍手術期想干情況，在穩定的心理狀態下接受手術。

2.1.2 健康教育(飲食、監測血糖、血壓) 糖尿病足患者往往因為自身的糖尿病而在飲食方面特別擔心，往往很在意飲食方面，此時需要護理人員對糖尿病足患者的相關飲食結構了解，協調醫生對其 飲食進行優化。飲食以低脂低鹽為主，合理膳食，根據每天的熱卡需要量，制訂相關的飲食計劃，確保對營養的供給。對患者的血糖情況嚴格監測，及時上報醫生，提醒患者及家屬及時服用降糖藥物及按時注射胰島素，控制血糖達標。糖尿病足患者往往合并高血壓、高血脂、冠心病等疾病，在其健康教育及日常護理中，監測血壓、及時觀察病人情況很有必要。

2.1.3 術前準備 術前囑患者禁食飲6 h，做好腹股溝和會飲處皮膚備皮工作，男性患者往往需雙下肢汗毛刮出，我科曾有一例男性患者原計劃行介入手術，后因導絲無法通過，最后行人造血管搭橋手術。若患者閉塞段較長，考慮手術時間較長者，往往需要導尿處理。該組中有7例患者給予導尿術，其中男性4例，女性1例?；颊咝g前給予靜脈置管，保持液體通道。

2.2 術后護理

2.2.1 監測生命體征 術后回病房，立即給予吸氧、心電監護等，監測呼吸、血壓、心率等生命體征，測隨機血糖，根據血糖情況調整飲食及胰島素用量，一般以半流質飲食為主，同時囑患者多飲水，以利于造影劑的代謝，減少對腎臟功能的影響。若患者系全麻病人禁食飲6 h。

2.2.2 密切觀察患者局部及全身情況 患者在術后拔出導管鞘，壓迫20 min后應用腹帶聯合鹽袋加壓包扎穿刺點。為防止穿刺點出血，需囑患者保持平臥位6 h，24 h內禁止下床活動。接受介入治療的多為老年患者，可能出現患肢不自主屈膝、屈髖，護士巡視時特別注意觀察壓迫位置有無移動、傷口敷料處有無滲血滲液，有無皮下血腫、皮下淤斑等。術后還需觀察患肢的皮膚顏色、足背動脈搏動情況，對比兩側足背動脈搏動力度，避免過度加壓包扎影響患肢血供。該組1例治療后因為腹帶包扎過緊，出現治療側下肢明顯的缺血癥狀，告知手術醫生，給予局部減壓后缺血癥狀消失。對于不能良好配合制動、耐受性差的患者，可適度固定患肢，防止屈曲。

另外，介入治療后，需常規應用抗凝、抗血小板聚集藥物治療，如低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷等。在此類藥物應用期間，護士需注意有無皮膚黏膜出血點、瘀斑等，提醒患者及家屬觀察大小便顏色等，定時提醒醫生檢查血常規、凝血分析等。該組1例術后抗凝治療中出現牙齦出血、皮下淤點淤斑癥狀，停止抗凝治療后好轉。

2.2.3 創面護理 術后記錄潰瘍面的變化，包括范圍大小、深度及顏色等。及時清除壞死組織，潰瘍面沖洗、換藥，以減少感染機會，促進愈合。方法是使用碘伏消毒傷口及周圍，壞死組織較多者可用適當清創壞死組織，雙氧水及甲硝唑液沖洗，再用生理鹽水沖洗干凈創面，外用生肌玉紅膏紗條，祛腐生肌，促進創面化腐生肌，但需注意不能塞得過緊，以免無法起到引流作用。再加蓋無菌紗布，用繃帶包扎，膠布固定。術后由于患者血運改善，局部肉芽組織生長良好，可適當減少換藥次數，減少對瘡面的刺激，有利于早期愈合。如潰瘍深及骨質應及時截肢治療。該組1例右足第五趾發黑壞死，X線提示趾骨骨質疏松，骨質破壞，我科在術后10 d左右行“右足第五趾截肢并殘端修整術”，術中截除第五趾，并殘端縫合，預后良好。

3 結果

該組18例患者，最終8例單獨行球囊擴張術,10例行球囊擴張加支架介入術。全部患者術后未發生嚴重并發癥，5例患者潰瘍面痊愈，1例患者截除小趾后，殘端愈合良好。ABI(踝肱比)治療前后比值,見表1。

表1 ABI(踝肱)治療前后比值(±s)

表1 ABI(踝肱)治療前后比值(±s)

注：與治療前比較，*P<0.05。

ABI(踝肱比)治療前 0.35±0.10治療后 (0.69±0.15)*

4 討論

據報道糖尿病患者的截肢率是非糖尿病病人的40倍，故應對糖尿病動脈閉塞癥的治療予以重視[6]。介入治療以其創傷小，重復性強，恢復快，并發癥和圍手術期死亡率低，成為治療血管閉塞癥的主要手段[7]。

該組18例糖尿病動脈硬化閉塞癥患者在完成介入手術、取得滿意效果的同時，圍手術期護理工作在治療過程中的作用不能忽視。它可以有效緩解患者術前、術后的緊張焦慮等負面情緒，使患者積極配合完成手術。護理人員由于工作需要，往往與患者及家屬接觸多，能有效指導患者辨證飲食，觀察預防術后并發癥。在醫生處理情況過程中，給醫生提供大量病人信息。如本組就有1例患者在術后抗凝治療中，護理人員發現患者牙齦出血，進而發現有皮下瘀點瘀斑等癥狀，及時報告醫生后給予停止抗凝治療，后患者情況好轉。另外，該科由于工作需要，患者瘡面的處理工作有護理人員進行，該科專門抽調出1名護理人員每天換藥，記錄觀察患者瘡面情況，在醫生的指導下及時處理壞死組織，在保肢方面具有較大的優勢。故在糖尿病動脈硬化閉塞癥介入手術圍手術期，護理工作在保證手術的成功方面具有重要意義。下一步，需要在總結圍手術期的規律化的同時，針對不同患者的個體化護理是研究的方向。

[1]王愛紅，許樟榮，紀立農.中國城市醫院糖尿病截肢的臨床特點及醫療費用分析[J].中華醫學雜志,2012,92(4):224-227.

[2]Driver VR,Fabbi M,Lavery LA,et al.The costs of diabetic foot: the e-conomic case for the limb salvageteam[J].J Am Podiatr Med Assoc,2010,100(5):335-341.

[3]劉姝,李強.糖尿病足的多學科治療[J].臨床薈萃,2013,28(5):596-600.

[4]羅英.2 型糖尿病下肢血管病變相關因素分析及干預[J].現代醫藥衛生 ,2011,27(10)：1477-1479.

[5]Dyet JF,Nicholson AA,Eeeles DF.Vascular imaging and intervention in peripheral arteries in the diabetic patien[J].Diabetes Metab Res Rev,2000,16(suppll)：16-21.

[6]王玉珍，許樟榮.糖尿病足病的診斷與治療進展[J].實用老年醫學 ,2013,27(4)：276-279.

[7]李斌，鐘志雄，張奇峰.下肢動脈硬化閉塞癥的介入治療效果及其影響因素分析 [J].河北醫學 ,2013,19(3)：365-367.