西藏58例結核性腦膜炎的臨床觀察

賀國波

西藏自治區昌都地區藏醫院,西藏昌都 854000

結核性腦膜炎是由于結核分支桿菌感染，進而形成的非化膿性腦膜炎癥，發病后將累及到腦實質、蛛網膜以及軟腦膜，又稱結核性腦膜腦炎，為肺外結核當中最為嚴重的疾病[1]。以往臨床資料表明，該疾病多發于青少年當中，具有致殘率高、致死率高、抗藥性較強以及治療期較長等特點。由于西藏處于寒冷且氧氣稀少的高原地區，特殊的氣候環境形成了獨特的民族氛圍，導致西藏地區的結核性腦膜炎與其他地區有著明顯的差異性[2]。該次研究2012年2月—2013年8月針對西藏地區結核性腦膜炎的臨床特點進行深入分析，探討臨床診斷、治療以及預后的特殊性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取西藏某醫院58例結核性腦膜炎患者作為本次的研究對象，其中男性患者37例，女性患者21例，年齡范圍在5～60歲之間，平均年齡為(28.5±7.5)歲，57例藏族，1例漢族。

1.2 診斷標準

該次研究當中的診斷標準為：①排除寄生蟲感染、外霉菌、細菌感染以及惡性腫瘤；②顱內結核感染癥狀明顯，腦脊液當中存在結核病菌或存在顱外結核現象；③經頭部MRI或CT檢查后，結果表明存在腦實質受損現象；④結核菌素試驗結果呈陽性；⑤腦脊液狀態以及病理結果符合結核性腦膜炎的臨床表現。

1.3 治療方法

目前對于結核性腦膜炎的臨床治療當中，主要治療方法為化療。初次就診患者在強化期采用3HREZS，即利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇以及異煙肼；鞏固期采用9HREZ，即利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇以及異煙肼。非初治患者可應用左氧氟沙星、丙酰異煙胺、丁胺卡那霉素以及異煙肼等藥物進行治療，但是要結合患者的臨床表現以及患者以往的治療、用藥史進行綜合分析，選擇合理方案進行治療，療程為1～1.5年。

除化療以外，還有部分治療方法也可取得一定程度的臨床療效。對于腰穿測壓在200 mmH2O以上、顱內高壓或腦膜刺激征較為明顯的患者，可采用甘露醇脫水對顱內壓進行抑制；對于顱內壓較高、腦脊液蛋白含量較高的患者，在采用常規降顱內壓治療無效后，可采用地塞米松、異煙肼進行椎管內給藥，或采用腦脊液置換的方法；另外，所有患者均可應用30～40 mg潑尼松，1次/d，連續用藥3個月[3]。

1.4 觀察指標

對該組58例患者在治療期間的治療效果、影像學以及實驗室檢查結果進行觀察與統計。

2 結果

2.1 臨床表現

該組58例患者當中有40例患者出現不同程度的發熱癥狀(68.97%)，其中12例低熱(30%)、9例中熱(22.5%)、19例高熱(47.5%)。54例體重明顯減輕(93.1%)，56例患者出現較為明顯的頭痛癥狀(96.55%)，50例惡心、嘔吐(86.21%)，32例咳嗽劇烈(55.17%)，16例顱內高壓征(27.59%)，33例腦膜刺激征(56.9%)，13例嗜睡現象明顯(22.41%)。神經系統癥狀方面，26例出現意識障礙(44.83%)，3例腦神經受損(5.17%)，其中2例為視神經損害(3.45%)，1例為動眼神經損害(1.72%)。其他臨床表現為，9例尿失禁(15.52%)，7例四肢抽搐(12.07%)，4例四肢癱瘓(6.9%)。

2.2 腦脊液檢查結果

對該組當中的所有患者進行腰穿檢查，結果為：①常規：從外觀上看，顏色為微黃或淡黃色，較為渾濁，白細胞計數為(120～1500)×106個/L，其中41例患者以淋巴細胞為主(70.69%)；②壓力：22例患者具有明顯的高壓現象(37.93%)，其中14例患者為300 mmH2O以上(24.14%)，8例患者在200～300 mmH2O之間(13.79%)；③生化：糖定量在0.2～4.0 mmol/L之間，平均為 (1.38±0.85)mmol/L；氯化物在 91.2～123.6 mmol/L之間，平均為(105.7±7.41)mmol/L；蛋白在0.15～7.4 g/L之間，平均為(2.02±1.51)g/L。見表1。

表1 58例結核性腦膜炎患者腦脊液檢查結果(±s)

表1 58例結核性腦膜炎患者腦脊液檢查結果(±s)

檢查指標 陽性判定標準 均數(范圍)白細胞(106/L) ≥9 376.6±188.1(120～1500)壓力(mmH2O) ＞200 225.3±90.9(70～420)糖定量(mmol/L) ＜2.8 1.38±0.85(0.2～4.0)氯化物(mmol/L) ＜120 105.7±7.41(91.2～123.6)蛋白(g/L) 0.45 2.02±1.51(0.15～7.4)

2.3 影像學檢查結果

經胸X線切片以及CT檢查結果顯示：11例患者正常(18.97%)，47例患者出現異常(81.03%)，異常情況當中包括32例繼發性肺結核(55.17%)、8例血性播散性肺結核(13.79%)、4例腰椎結核(6.9%)以及3例胸膜炎(5.17%)。

頭顱MRI平掃或CT檢查結果顯示，32例患者正常(55.17%)，26例患者出現異常(44.83%)，異常情況當中包括23例腦積水(39.66%)，2例腦膜增厚(3.45%)以及1例腦梗死(1.72%)。見表2。

表2 58例結核性腦膜炎患者頭顱影像學檢查結果

2.4 預后結果

對該組58例患者的預后情況進行觀察與統計，其中42例患者明顯好轉(72.41%)，臨床癥狀、體征基本消失，腦脊液明顯改善；6例患者死亡(10.34%)，10例患者自行出院(17.24%)。在死亡或出院的16例患者當中，伴有血性播散型肺結核的比例為37.5%，與整體水平的13.79%相比明顯較高，表明對結核性腦膜炎患者預后效果影響最大的因素即為血性播散型肺結核。

3 討論

通過大量研究資料表明，西藏地區的結核性腦膜炎發病率與內地相比較高，且大多數患者均為成人。在西藏各個規模的醫療機構當中，結核性腦膜炎患者為2%，其中75%的患者為成人，而且絕大多數的患者均在30歲以下，這與該次資料當中的患者平均年齡(28.5±7.5)歲基本一致。

在臨床診斷方面，結核性腦膜炎應綜合考慮患者的臨床表現，結合實驗室與影像學的檢查結果，與其他腦膜炎癥狀進行鑒別診斷，主要臨床表現均為發熱、頭痛、乏力、盜汗、消瘦，并伴有神經系統損害以及臟器功能損害。生化檢驗與腦脊液常規對于結核性腦膜炎的診斷具有極其重要的鑒別作用，其中明顯改變的指標包括葡萄糖、氯化物的含量驟降、蛋白含量、白細胞數增加，發病早期主要為多核細胞，中后期則轉化為單核細胞[4]。

由于結核性腦膜炎的病情發展較快，且致殘率與致死率較高，因此要及時通過抗結核藥物對患者進行抗感染治療，并采用對癥治療予以支持，改善患者的預后情況，并在治療當中適量調整用藥劑量，盡量縮短療程，減輕藥物有可能產生的副反應，改善患者的生存質量，達到早發現、早消滅，阻斷傳播途徑的目的。

[1]王定佑，朱飛奇.影響結核性腦膜炎早期診斷的相關因素分析[J].中國醫藥導報,2013,10(10)：45-47.

[2]史會連，邵銘，翁心華，等.以發熱為首發表現的結核性腦膜炎65例分析[J].中國感染與化療雜志,2013,13(2)：106-108.

[3]石勝良，張躍玲，陳仕檢，等.結核性和非結核性腦膜炎患者腦脊液中ADA及NSE表達水平的對比分析[J].內科,2013(1)：16-18.

[4]王昱俊.結核性腦膜炎與新型隱球菌性腦膜炎病例鑒別分析[J].中國實用神經疾病雜志,2013,16(5)：33-35.