回顧分析20年剖宮產手術指征的構成變化

劉 超

（首都醫科大學附屬北京友誼醫院婦產科,北京 100050）

回顧分析20年剖宮產手術指征的構成變化

劉 超

（首都醫科大學附屬北京友誼醫院婦產科,北京 100050）

目的分析1993年以來剖宮產手術指征的變化，本文嘗試探討降低剖宮產率方法。方法通過對比分析1993年、2003年及2013年剖宮產手術指征構成比變化，說明剖宮率增高的原因。結果2003年剖宮產率為68.98%，社會因素剖宮產占18.88%，2003年新生兒窒息率明顯高于1993年及2013年，有顯著差異，P＜0.05。結論控制不合理剖宮產，是降低剖宮產率的一個重要方面。

剖宮產術/剖宮產率；手術指征；社會因素

剖宮產術是產科重要手術,對降低圍生兒病死率有重要作用,但有研究顯示[1]當剖宮產率達到一定程度后對降低圍生兒病死率并無意義,并且剖宮產增加產后出血,感染、瘢痕子宮及腸粘連等風險。所以有必要針對原因采取措施降低剖宮產率。本研究以10年為間隔,對比20年前后剖宮產手術指征構成比變化,期望找到降低剖宮產率方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1993年在我院剖宮產患者455例,自然分娩794例,剖宮產率36.43%,新生兒窒息34例,2003年剖宮產患者556例,自然分娩250例,剖宮產率為68.98%,2013年剖宮產患者949 例,自然分娩847例,剖宮產率為52.38%,共采集1960例剖宮產患者妊娠及分娩情況,嚴密評估其剖宮產指征,有多項剖宮產指征時以第一剖宮產指征記錄。其中社會因素剖宮產指無醫學手術指征,患者及家屬要求剖宮產者。

1.2 統計方法

對1993年、2003年、2013年剖宮產構成比采用簡單統計描述,各年之間相同指征構成比比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 1993年、2003年及2013年剖宮產指征構成比

手術指征漏斗骨盆構成比1993年（2.2%）與2003年（10.97%）和2013年（11.7%）相比均有顯著差異,P＜0.05；2003年與2013年相比無顯著差異,P＞0.05。手術指征臀位構成比1993年（5.05%）與2003年（3.42%）無顯著差異,P＞0.05 ；1993年與2013年（7.48%）無顯著差異,P＞0.05。手術指征珍貴兒及多胎妊娠構成比逐年增加,1993年與2013年有顯著差異,P＜0.01,2003年與2013年有顯著差異,P＜0.05,1993年與2003年有差異,但差異不顯著,P＞0.05。高齡初產做為獨立手術指征雖有增加趨勢,但3年間無顯著差異,P＞0.05。瘢痕子宮構成比1993年（2.42%）與2003年（3.06%）無顯著差異,P＞0.05,2003年與2013年（8.01%）有顯著差異,P＜0.05。引產失敗構成比1993年（12.09%）與2003年（0.18%）有顯著差異,P＜0.01, 2003年與2013年（4.11%）有顯著差異,P＜0.01,1993年與2013年有顯著差異,P＜0.01。

2.2 1993年、2003年及2013年新生兒窒息情況

1993年、2003年及2013年新生兒總數分別為1249、806、1796例,新生兒窒息分別為34、4、6例。2003年新生兒窒息率明顯高于1993年及2013年,有顯著差異,P＜0.05。

3 討 論

3.1 剖宮產手術指征的變化及原因

有文獻報道[2]我國進入90年代后剖宮產率可高達40%,我院1993年、2003年及2013年剖宮產率分別為39.59%、68.98%和52.38%。1993年剖宮產前五位分別為:胎兒窘迫（28.57%）,引產失敗（12.09%）,產程異常（8.57%）,巨大兒及重度子癇前期（7.91%）,妊娠合并癥（6.37%）。2003年剖宮產前五位分別為:社會因素（18.88%）,胎兒窘迫（14.93%）,漏斗骨盆（10.97%）,產程異常（9.71%）,羊水過少（9.35%）。2013年剖宮產前五位分別為:胎兒窘迫（18.23%）產程異常（12.12%）,漏斗骨盆（11.70%）,子宮瘢痕（8.01%）,臀位（7.48%）。無指征剖宮產即社會因素剖宮產是剖宮產率增高的一個主要原因。1993年和2013年基本杜絕社會因素剖宮產情況下剖宮產率雖較2003年有所降低,但依舊高于世界衛生組織（WHO）提出的15%標準。

通過對剖宮產指征的分析,目前臀位已經成為一種獨立的剖宮產手術指征,即便是單臀,骨盆條件良好,胎兒體質量評估＜3500 g也均未進行陰道試產,直接行剖宮產術。這樣長此以往,年輕醫師缺乏臀助產,臀牽引的技術經驗,臨床工作中遇到臀位自然而然選擇剖宮產術,使臀位選擇剖宮產成為常態。2003年和2013年漏斗骨盆剖宮產明顯增多,部分是骨盆出口為7.5 cm,胎兒體質量＜3500 g,未試產選擇剖宮產。珍貴兒是指既往有2次以上自然流產史,或輔助生育的妊娠情況；隨著醫療技術提高,既往不孕不育,通過輔助生育人工受孕增多,導致多胎妊娠尤其雙胎妊娠增多。通過本研究顯示,2013年多胎妊娠及珍貴兒較2003年明顯升高,有顯著差異。單純珍貴兒,不應做為獨立剖宮產手術指征,應鼓勵其試產。近些年表面上好像杜絕了社會因素剖宮產,但諸如此類的不合理剖宮產率增高也是剖宮產率不能下降的一個重要原因。

通過前后20年對比分析,胎兒窘迫一直在剖宮產手術指征構成中占有較高比例,可以說與胎兒窘迫的過度診斷有關。雖然產科醫師明知羊水污染并不一定出現胎兒窘迫,事實上也有證據證實,缺氧和酸中毒不會導致胎糞排出[3-4]。但在目前大的醫療環境下,剖宮產術還是成為產科醫師解決羊水污染的首選方法；還有相當一部分因胎心監護異常,不能完全說明胎兒宮內缺氧,而行剖宮產手術終止妊娠。應規范胎兒窘迫的診斷依據,減少過度診斷,避免不必要的剖宮產術。胎兒窘迫應結合多因素診斷:如胎動,胎心監護情況,羊水情況,胎盤功能,胎兒生物物理評分及胎兒頭皮血pH值測定。但由于胎兒頭皮血測定是有創檢查,在臨床工作中做為動態觀察指標使用受限。總之,剖宮產并不能改善羊水污染患者新生兒結局[5],要綜合分析,與患者及家屬充分溝通后再決定下一步處理,不能簡單地行剖宮產術了事。

本研究中產程異常指臨產后產程中出現難產,是剖宮產的一個重要原因。其中包括產婦因為疼痛,擔心產程過長對胎兒損傷不配合產程處理導致試產不充分,最終選擇剖宮產術；也包括產程中醫務人員產程處理不當；還包括醫師擔心新生兒的不良結局,避免醫療糾紛,剖宮產替代了中高位產鉗助產,這部分可認為合理正確剖宮產。

瘢痕子宮逐漸增多,剖宮產患者對再次妊娠后陰道分娩心存恐懼,產科醫師也不愿承擔陰道分娩中子宮破裂的風險,所以出現第1次剖宮產后次次剖宮產的惡性循環。解決的根源就是嚴格掌握第1次剖宮產手術指征。本研究中將瘢痕子宮做為合理剖宮產指征統計。

綜合以上情況,分析剖宮產中不合理剖宮產增高的原因如下:①剖宮產技術成熟,麻醉效果好,術后抗生素應用,使手術安全性高,患者誤認為手術安全,迅速,沒有痛苦,術后恢復快,愿意接受剖宮產。②孕婦及家屬對優生優育的期望值過高,對臀位陰道分娩有臍帶脫垂,產傷等情況不理解；漏斗骨盆經試產后改為剖宮產等都無法接受。③醫療監測若有輕微異常,就引起患者及家屬過分擔心,緊張,不愿意配合醫師進行下一步處理,要求醫療萬無一失。④輿論社會導向,醫療糾紛增多,醫患關系緊張,醫師為避免糾紛,放寬手術指征,被動實施剖宮產術。

3.2 降低剖宮產率措施

降低剖宮產率不僅是每個產科醫師的責任,其中也包括很多社會因素,政治因素、社會媒體要大力宣群陰道分娩的好處,各級醫療機構及婦幼保健場所大力倡導陰道分娩,產程中注意對孕婦人文關懷,開展無痛分娩,導樂陪產,家庭式產房,水中分娩等多種模式。或許不久的將來放開二胎生育政策后,剖宮產率或有變化。婦產科醫師要提高助產技術,加強產程中處理能力,減少產程干預,避免醫源性不合理剖宮產,為我國的婦幼衛生工作做貢獻。

[1] O,Driscoll K,Foley M.Correlation of decrease in perinatal mortality and increase in cesarean section rates[J].Obstet Gynecol,1983,61(1):1-5

[2] 鄭平,黃醒華,王淑珍.35年剖宮產率及適應征的變化[J].中華婦產科雜志,1996,31(3):142-145.

[3] James DK.高危妊娠[M].段濤,楊慧霞.北京:人民衛生出版社, 2008: 1297-1301.

[4] Cunningham FG.威廉姆斯產科學[M].段濤,豐有吉,狄文.濟南:山東科技出版社,2006:934.

[5] Van Bogaert LJ,Misra A.Neonatal outcome after caesarean birth for fetal distress and/or meconium staining in a south African rural setting[J].J Obstet Gynaecol,2008,28(1):56-59.

R719.8

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1671-8194（2014）25-0121-02