體位性高血壓和體位性低血壓的診療研究新進展

李淑紅

（內蒙古包鋼醫院醫德醫風建設醫療投訴辦公室,內蒙古 包鋼 014010）

體位性高血壓和體位性低血壓的診療研究新進展

李淑紅

（內蒙古包鋼醫院醫德醫風建設醫療投訴辦公室,內蒙古 包鋼 014010）

體位性高血壓和體位性低血壓與很多心血管疾病相關，但目前對其研究較少，發病機制、診斷標準、治療等缺乏統一標準，需要進一步研究。

體位性高血壓；體位性低血壓；診療研究；新進展

體位性低血壓和體位性高血壓都屬于血壓體位性異常,是血壓的調節功能異常引起的。體位性低血壓是指在體位改變（臥位變為立位或傾斜位）時引起血壓變化。體位改變后,機體血壓會發生適應性變化,若是血壓調節機制異常,血壓不能保持基本穩定,就會出血體位性低血壓（OH）或者體位性高血壓（OHT）。血壓波動超過正常范圍,導致組織灌注忽高忽低,血管內皮受到損傷,靶器官損傷進而影響預后。高血壓的患病率不斷上升,把血壓控制在正常水平可以降低心血管事件的發生[1]。近年來體位性血壓異常受到人們的關注,現已證實體位性低血壓是暈厥、心血管事件、跌倒的危險因素。本次就體位性高血壓和體位性低血壓診療研究新進展做一綜述。

1 體位性低血壓

體位性低血壓又稱為直立性低血壓,診斷標準為:臥位變為直立位后收縮壓下降超過10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,并伴有暈厥或者頭暈癥狀。但是最新標準降低,診斷需要結合臨床癥狀,血壓下降引起腦灌注不足就可以診斷體位性低血壓。

體位性低血壓在老年人群中比較常見,在有心臟病或者糖尿病的患者中發病率較高。根據老年人的特點,診斷需要結合患者的特殊情況,對高度可疑者需要多次監測患者的血壓。最新歐洲高血壓指南中指出:老年人體位性低血壓的危險因素增多,需要測直立位血壓。對于糖尿病高血壓患者,體位性低血壓發生概率升高,必須測量直立位血壓。老年人降壓以直立位為標準。

體位性低血壓目前分為3個類型:特發性體位性低血壓、Shy-Drager綜合征、自主神經病變。特發性體位性低血壓主要原因是自主神經功能障礙,比如排汗、腸道、膀胱功能不全、體位性低血壓時心率沒有增快。患者有體位性低血壓發作,但是沒有找到病因,糖尿病、高血壓等疾病發生的體位性低血壓屬于這一類型。該類型主要發生在50～70歲中老年,男性多見,主要在天熱、運動、餐后發生。早期男性出現性功能減退、陽痿,女性尿失禁、尿潴留,可能與心血管調節能力降低有關。Shy-Drager綜合征指神經綜合征患者伴有體位性低血壓,臥位時血壓在正常范圍,直立位血壓下降明顯,伴腦缺血、自主神經功能異常,多有錐體外束、錐體束或者小腦病變。現在多用多發性系統性萎縮（MSA）代替該綜合征的病名。自主神經病變:年輕人多見,患者無基礎疾病,發熱、感染、妊娠、免疫異常后急性或者亞急性起病,女性多見。若體位性低血壓癥狀嚴重,出血尿潴留、眼干、口干、無汗、腸紊亂等,心率稍低于正常,瞳孔散大。該病可能與免疫功能障礙有關[2]。

2 體位性高血壓

體位性高血壓目前沒有統一、明確的診斷標準。通常認為:血壓在平臥位正常,在直立位升高就是體位性高血壓。老年人的發病率較高,高血壓特點與普通高血壓不同,舒張壓升高為主,升高程度較大,沒有特異性臨床表現,通常在體檢或者偶然中發現,嚴重時出現易疲倦、心慌、入睡快等癥狀。

體位性高血壓的發病機制:據研究表明,多數體位性高血壓在高血壓之前發生,可視作高血壓前期,可能與高血壓初期、神經體質活性升高有關。但是目前體位性高血壓的研究較少,機制不明確,需要更深的臨床研究去解釋。Streeten等認為體位性高血壓的病生機制為:直立位時靜脈血在下肢大量集中,回心血量降低,心排出量減少,交感神經興奮過度,全身小動脈收縮時間增長引起痙攣,出現高血壓。有報道表明自主神經和壓力感受器正常是維持血壓正常的基本條件。

體位性高血壓的危害:體位性高血壓和2型糖尿病、慢性腎病、無癥狀性腦缺血、腦梗死等有相關性,體位性高血壓是深白質病變和無癥狀腦梗死病情進展的有害因素,MRI顯示無癥狀腦梗死常有微量的腦出血[3]。OHT與血壓變異性、晨峰血壓、隱蔽性高血壓、一過性高血壓密切相關。隱蔽性高血壓指測量血壓正常,血壓動態監測高于正常,其增加了心血管事件和靶器官損傷的發生概率,如頸動脈的內膜增厚、左心室的肥厚等。體位性高血壓的微血管重塑、交感神經興奮升高與高血壓進展有關,是高血壓發生發展的危險因素。另外體位性高血壓與糖尿病也有相關性。糖尿病患者OHT的發病率明顯高于正常人。高血壓患者OHT的發病率高于正常人,治療中的高血壓患者發病率也高于正常人,但是不同降壓藥物對體位性高血壓發病情況的影響需要進一步研究。

體位性高血壓的治療以交感神經活性抑制為主,如哌唑嗪。哌唑嗪與抗精神病的藥物合用升高體位性低血壓的風險,因此體位性高血壓的治療是一大難題。Hoshide等報道多沙唑嗪對體位性高血壓的控制比較高,并且可以降低靶器官損害。另有報道健美操或者體育鍛煉能夠預防舒張壓的升高。

3 遠期展望

體位性血壓異常與多種因素相關,但是目前臨床中對其重視程度不夠,知曉率比較低,體位性低血壓暈厥后被誤診為病態竇房結綜合征的情況不少見,這敲醒了醫務人員的警鐘。因為體位性血壓異常不容易發現,倡導臨床醫務人員在接診患者時,測量坐位血壓后測量患者立位血壓,并且評估患者體位性低血壓和體位性高血壓的危險因素。對于高度可疑患者進行臥位10 min、立位3 min血壓測量。對于診斷為體位性血壓異常患者,盡可能的做好分型,找出病因,檢查是否有隱匿性疾病或者基礎疾病。體位性高血壓患者可以穿緊身衣,降低OHT發生率。但是藥物治療需要進一步研究和探討。

[1] 胡偉通,蘇海.體位性高血壓研究進展[J].江西醫藥,2012,6(47): 547-548.

[2] 吳海英,樊曉寒.高血壓合并體位性低血壓治療的困惑[J].實用醫院臨床雜志,2011,8(3):3-6.

[3] 樊曉寒,孫凱,周憲梁,等.中老年高血壓患者體位性高血壓和體位性低血壓與靶器官損害關系分析[J].中華醫學雜志,2011,91(4): 220-224.

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1671-8194（2014）25-0081-02