輸尿管結石合并尿膿毒血癥致血小板減少患者外科手術的有效性及安全性分析

李遠偉，吳萬瑞，盧 強，廖 智，李 卓，高智勇，劉 哲，袁武雄，段義星，周 強

輸尿管結石合并感染患者常出現腰腹痛、發熱，病情嚴重者發展至膿毒血癥，需要急診處理。臨床中觀察到這類患者常合并血小板減少，部分患者出現自發性出血，危及患者生命。如何對這類患者進行快速臨床決策，保證患者生命安全，對醫生是一個很大的挑戰。本研究選取本院2011年1月—2013年5月收治的輸尿管結石合并尿膿毒血癥致血小板減少患者23例，對其外科手術治療的有效性和安全性進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例輸尿管結石合并尿膿毒血癥致血小板減少患者中，男11例，女12例 (其中孕婦1例);年齡為25～77歲，平均56歲;體質指數為17.6～29.7 kg/m2，平均25.2 kg/m2。術前均伴有不同程度的畏寒及發熱，其中體溫在40℃以上者4例，39℃以上者2例。10例患者在其他科室首次診治后轉入我科治療，13例為我科直接就診。既往患側結石行開放手術3例，輸尿管結石鈥激光碎石3例，經皮腎鏡碎石術2例，體外震波碎石2例。合并糖尿病6例，高血壓4例，冠心病2例。

尿膿毒血癥的診斷參照中國泌尿外科疾病診斷治療指南中尿膿毒血癥的診斷標準［1］。感染所致血小板減少的診斷標準:血小板計數低于100×109/L，且既往無任何血液疾病病史及血小板減少的病史，病史不清者行骨髓穿刺排除。本組患者血小板計數(91～100) ×109/L 9例，(81～90) ×109/L 4例，(51～80) ×109/L 6例， (31～50) ×109/L 2例，≤30×109/L 2例。

1.2 方法 23例患者在術前均簽署知情同意書。術前均行靜脈腎盂造影和/或泌尿系統CT檢查，以明確輸尿管結石的位置、大小及數目。術前實驗室檢查包括血常規、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能，在給予抗生素之前，留置血和/或尿標本行細菌學培養及藥敏試驗，同時做好術前準備。

按照《2008年嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》推薦的基本策略進行治療，對感染性休克進行搶救治療，根據病原體培養結果按藥敏抗感染，無細菌學結果者按經驗應用抗生素。手術治療的流程如下:(1)在局麻下急診試行雙J管內引流或輸尿管導管引流;(2)如不成功者，對中下段結石行急診輸尿管鏡下鈥激光碎石術，中上段結石行輸尿管切開取石手術;對于中重度積水合并膿腎患者行一期經皮腎造瘺術，二期處理輸尿管結石;(3)對于嚴重腎功能不全患者、不能耐受外科手術者，先行急診透析后再行外科干預;血小板過少有自發性出血傾向者則先輸血小板等處理。

2 結果

2.1 實驗室檢查結果 本組患者輸尿管結石直徑為0.8～2.5 cm，平均1.5 cm;其中輸尿管上段結石9例，中段結石8例，下段結石6例;單發結石16例，多發結石7例;孤立腎6例。14例患者合并腎功能不全，其中血清肌酐≤200 μmol/L 6例，201～400μmol/L 4例，401～800μmol/L 1例，≥801μmol/L 3例。

23例患者中，術前尿培養陽性6例，其中大腸埃希菌3例，奇異變形桿菌2例，表皮葡萄球菌1例;血培養為大腸埃希菌1例。術前及術中證實為膿腎8例，合并感染性休克5例，術前輸注血小板2例。

2.2 術式 23例患者中，行一期輸尿管開放切開取石術3例 (13.0%)，試行留置雙J管內引流或輸尿管導管引流20例(87.0%)，其中置管失敗 4例(20.0%)，改為一期輸尿管鏡下鈥激光碎石術3例和一期經皮腎造瘺術1例，間隔5～7 d后行二期經皮腎鏡碎石術;置管成功16例 (80.0%)，包括留置雙J管14例，留置輸尿管導管2例，間隔7～30 d后行二期輸尿管鏡下鈥激光碎石術13例，二期行經皮腎鏡碎石術2例，二期行腹腔鏡下輸尿管切開取石術1例。

2.3 手術時間 輸尿管開放切開取石術時間40～65 min，平均48 min;置管手術時間5～20 min，平均8.5 min;輸尿管鏡下鈥激光碎石術10～40 min，平均25 min;經皮腎鏡碎石術30～55 min，平均45 min;腹腔鏡下輸尿管切開取石術70 min。

2.4 手術效果及并發癥 術后腰痛及發熱在3～5 d緩解至正常;血小板計數在術后1 d恢復至正常6例，術后3～5 d恢復至正常13例，術后7 d恢復至正常4例。術后3～5 d血尿消失18例，術后7 d血尿消失5例;術后腎功能不全均有不同程度的改善，但仍有1例患者術后需進行透析;術后感染性休克加重2例，經搶救處理后治愈;術后無全身自發性出血。

3 討論

輸尿管結石合并尿路感染出現臨床感染癥狀，并且伴有全身炎癥反應征象如發熱或體溫降低，白細胞計數升高或降低，心動過速，呼吸急促等，即可診斷為尿膿毒血癥［1］。輸尿管結石合并尿膿毒血癥導致的血小板減少在臨床中并不少見，輸尿管結石梗阻感染是其主要病因，但常因合并腎功能不全、糖尿病及高血壓病等，病情變化快，診治困難，手術風險大，對醫生是巨大挑戰。王兵等［2］認為危重患者血小板減少癥發病危險因素中膿毒血癥是最主要的原因，其次是彌散性血管內凝血 (DIC)。許嵐［3］報道重癥監護病房患者261例，于入院第1天測定血小板計數和急性生理學慢性健康狀況評分，死亡組血小板計數較生存組低，血小板計數對評估危重病患者的病情和預后具有一定的臨床意義。本研究中患者既往均無血液系統疾病病史，部分患者進行骨髓穿刺活檢排除了血液系統疾病，經手術治療后患者的血小板計數均恢復正常，也證實尿膿毒血癥是導致血小板減少的原因。

輸尿管結石合并尿膿毒血癥導致的血小板減少患者，缺乏特異性的臨床癥狀及體征，對其早期診斷和嚴重性評估較困難。需要依靠患者的病史、臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查進行綜合判斷。本組患者中臨床表現各種各樣，主要為全身感染和血小板減少的表現，典型表現為腰痛合并間斷性畏寒、高熱，血小板減少表現為泌尿道出血癥狀重、皮膚大片淤斑、球結膜出血等。非典型表現為:上消化道癥狀 (多為腎功能不全所致)，血糖異常，原因不明的肝功能異常，白細胞計數升高或降低。對這些非典型臨床表現患者，需要詳細詢問病史和體格檢查，如上尿路結石史及手術史，既往結石感染史，體格檢查有助于鑒別診斷，泌尿系統CT能夠從影像學角度快速診斷輸尿管結石合并膿腎。本組中10例患者均在其他科室首診，經我科會診后才考慮由輸尿管結石梗阻所致，遂轉入我科治療。另外，本組患者中血培養和尿培養細菌陽性率不高，可能與患者確診前使用抗生素有一定關系，建議再次行血或尿培養，對選用抗生素有借鑒作用。

目前，尿膿毒血癥的治療流程逐漸形成了統一的認識，其治療的重點在于積極治療原發病，加強感染部位引流的同時，早期應用有效的抗生素治療，進行早期目標導向的積極液體復蘇，并且給予血管活性藥物和調整心臟功能，以改善和維持組織灌注，保護其他器官的功能［4］。盡管血液凈化技術并不能肯定降低重癥膿毒癥患者的病死率，但對糾正休克有較明顯效果，并且提高急性腎衰竭患者的生存率，減輕多器官功能損害［5］。

根據患者術前病情評估，按操作流程選擇手術方法，手術目的在于快速解除梗阻，通暢引流，控制感染，搶救患者生命是主要目的，治療結石是次要目的。因局麻下雙J管留置術對患者創傷最低，操作成功率高，故排在首選位置。置管成功率高的原因在于本院有一個研究泌尿系結石的醫療團隊，做到了術前準確判斷和術中多樣的操作技巧。Borofsky等［6］報道對輸尿管結石合并感染患者給予外科干預置管減壓后病死率低于未給予外科干預置管減壓者;Sivalingam等［7］也報道了在門診進行局麻下留置輸尿管支架是安全有效的。輸尿管鏡下鈥激光碎石術［8－9］及輸尿管切開取石術具有解除梗阻及治療結石的雙重效果，但有加重感染性休克的風險，關鍵在于控制手術時間，輕柔操作。腎造瘺術對于輸尿管結石合并膿腎，能快速減壓，通暢引流，迅速控制感染。劉彥軍等［10］報道輸尿管鏡直視下逆行置管引流術和經皮腎穿刺造瘺術是急診處理輸尿管結石梗阻合并尿膿毒血癥安全有效的微創治療方法，聯合二期碎石術能完整清除結石，臨床效果滿意。

筆者的體會是:(1)術前必須明確血小板減少是輸尿管結石合并尿膿毒血癥所致，只要控制了感染，血小板計數會逐漸上升，術中及術后自發出血的手術風險不大。尿膿毒血癥導致的血小板減少以革蘭陰性桿菌多見，感染所致的血小板減少，其病因在于尿路感染［11］。(2)腎功能不全是影響感染控制的一個重要因素。輸尿管結石梗阻所致的腎功能不全，只要解除梗阻，隨著腎功能不全的改善，感染也會得到控制。(3)治療成功的關鍵在于手術條件的準備、患者手術耐受性評估、手術時機判斷和手術方法的選擇。黃潔夫等［12］認為老年糖尿病病史、孤立腎、復雜的腎鹿角型結石的患者為“高危患者”，術前良好控制尿路感染、術中調控灌注壓力和術后保證引流通暢有利于減少膿毒癥發生;術中留腎盂尿培養和藥敏試驗、術后仔細臨床觀察和檢測血漿內毒素有利于早診斷和治療［12］。

總之，只要采取可行的術式積極治療感染，患者血小板計數會逐漸上升。至于如何選擇合適的術式，需根據醫院的具體技術水平、配套設備及綜合實力而定。

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