四逆散臨證舉隅

云南省永平縣中醫醫院，云南 永平 672600

四逆散臨證舉隅

李紅燦

云南省永平縣中醫醫院，云南 永平 672600

目的探討四逆散在不同疾病中，屬于肝胃不和證候的施治療效。方法通過不同疾病的辨證施治，得出治療效果。結果雖然疾病不同，但證候相同的疾病通過治療，都取得了療效。結論四逆散對于不同疾病的治療，只要所患疾病證候相同，同樣會取得很好的療效。

四逆散；臨證

四逆散出自東漢醫家張仲景所著《傷寒論》，方由柴胡、白芍、枳實、炙甘草組成，四逆散原治少陰病，四逆之證。此方柴胡主升，疏肝解郁而透達陽氣；枳實主降，行氣散結而宣通胃絡；芍藥、甘草制肝和脾而益陰緩急。從其方義來看，實與肝脾(胃)相關。余在臨證中，每遇肝胃不和之證，常以此方投之，頗多效驗。

1 脅痛

楊某，女，36歲，2008年4月23日初診。訴兩側脅痛，乳房陣發性疼痛3月余，經當地衛生院西醫治療半月余，效不顯。后到某地區醫院，診斷為肋間神經痛。給以強的松龍封閉及內服等西藥治療，數日后癥狀減輕回家間斷服用雙氯芬酸鈉、維生素B12及煎服草藥，尚能勞作。近日來因家中不和，情緒不佳，病情加重而就診。刻診：兩側脅肋、乳房脹滿疼痛，納呆，情志抑郁，色紅，苔薄黃，脈弦，證屬肝胃不和，失卻疏泄。治以疏肝和胃。藥用四逆散加味。處方：柴胡10g，白芍20g，郁金15g，枳殼10g，山楂20g，山梔子15g，甘草5g。囑患者調理情志。3劑后癥狀減輕，續服4劑，諸證悉除。

按：患者病越3月，日久不愈，且病位在胸脅、乳房，二者與肝胃最為相關。情志抑郁不舒，氣滯絡阻，脅痛乃作；乳房乃沖脈所過之處，屬陽明胃經。肝郁犯胃，失卻疏泄，累及乳房脹痛。藥用四逆散調肝和胃，郁金疏肝解郁；山楂健脾和胃，益陰緩急；山梔子清熱散郁，諸藥相合，郁解絡通，疼痛乃止。

2 胃脘痛

張某，男，26歲，2008年10月14日初診。兩年多來，反復出現腹部脹滿疼痛，時發時止，晨間痛醒，伴口苦，惡心。到縣人民醫院作纖維鏡檢查，診斷為胃及十二指腸球部潰瘍。服蘭索拉唑、氨芐西林等西藥后暫能緩解，數日后又如故。近月來因工作及家務繁忙，疼痛頻作求診?？淘\：面色痿黃，腹軟無壓痛，胃納不減，口苦惡心，舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑，二便尚調。證屬肝胃不和，治以疏肝和胃。投四逆散和二陳湯加減。處方：柴胡、枳實、法夏各10g，茯苓、白術、白勺各15g，陳皮、甘草各5g，日1劑，水煎服。3日后癥減。效不更方，續服上方20余日，復查胃鏡與前比較：潰瘍面較前縮小，經間斷用上方加減治療，疼痛消失。

按：《沈氏尊生書·胃痛》云：“胃痛”邪干胃脘病也。唯肝氣相乘為尤甚”。本例由于久病不愈，復因操勞過度，情志不遂，肝木失于疏泄，橫逆犯胃，致氣機阻滯，且清晨之時，乃值肝氣條適。肝木不升，胃氣不降，故發腹部脹滿疼痛伴見口苦惡心，治療本病，仍宗疏肝理氣，健脾和胃，法夏降逆和胃，茯苓、白術健脾益氣，陳皮理氣和胃，合四逆散，使肝氣舒，胃氣降，中氣復，諸癥消除，病體向愈。

3 不寐

林某，女，41歲，2010年5月20日初診。3天前因工作原因，與他人發生口角，當晚即不能安穩入睡，次日覺頭昏、胸悶、口苦。以后每晚都難入睡，或睡后易醒?？淘\：情志憂郁，不思飲食，舌紅，苔黃，脈弦略數，小便黃，大便3日未解，證屬肝氣肝郁氣滯，脾胃不和，治宜疏肝理氣和胃。投四逆散加味。處方：柴胡、枳殼、川楝子各10g，山梔子15g，黃連、甘草各15g，白芍、郁金各20g。2劑后訴癥狀大減，能入睡4h左右，胃納增加，日行大便1次。藥中病機，續投2劑而寐安。

按：此例病癥，緣由惱怒傷肝，肝失條達，郁氣不舒，橫逆犯胃而致?！拔覆缓蛣t臥不安”，治療本病，理應調肝和胃，川楝子、郁金疏肝解郁，山梔子、黃連泄肝和胃，與四逆散相配，使肝氣得舒，胃氣得降。肝胃調和，神安得寐。

4 陽痿

字某，男，41歲，2012年10月21日初診?；颊哧栶舨慌e已3年余，常服滋補之品，效不顯。常有胸悶太息，納少，夜寐不安，少腹攣痛，小便急迫，舌紅，苔薄黃，脈細弦。證屬肝胃不和，脾失健運，宗筋失養。治以疏肝和胃，健脾益氣，與四逆散加味：柴胡10g，白芍20g，枳實10g，北沙參20g，山藥20g，甘草5g。上藥連進7劑，諸癥均減，陽事已舉，但不堅。上方加川附子20g，當歸20g，再續6劑而痊愈。

按：此例患者，由于患病日久，情志不遂，憂思郁怒，則肝失疏泄，思慮日久，致脾胃健運失調，氣血不足，宗筋失養。此即《景岳全書·陽痿》所云：“凡思慮焦勞，憂郁不過者，多至陽痿”。治療之法，當以疏肝和胃，健脾益氣，后期配以附子、當歸，助溫陽補血，益氣納腎，則病體向愈。

隨著現代社會的快速發展，人們工作、生活壓力的增大，飲食、睡眠的規律、節奏時常打亂，致使由情志導致的疾病呈現增長之勢。在臨床診治中，探討由肝(脾)胃不和所致疾病的治療，以四逆散加味辨證施治，不失為拋磚引玉之點。

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1007-8517(2014)05-0136-01

2014.01.15)