剖宮產瘢痕妊娠臨床病例淺析

遼寧省岫巖縣婦幼保健院,遼寧 岫巖 114300

剖宮產瘢痕妊娠臨床病例淺析

關春華

遼寧省岫巖縣婦幼保健院,遼寧 岫巖 114300

目的通過5例剖宮產瘢痕處妊娠(CSP)患者的臨床特點、診斷及治療,提高基層醫院婦產科醫生及超聲科醫生對此病的認識。方法回顧性分析2009至2012年收治的5例剖宮產瘢痕處妊娠(CSP)患者的診療過程。結果5例患者中只有1例首次超聲提示CSP，其余4例首次超聲均提示宮內早孕。3例轉診，2例因大出血急診行開腹手術。結論剖宮產瘢痕處妊娠發病率低，誤診率高，病情發展快，出血量大，常常危及患者生命，早期診斷、早期治療很重要。

剖宮產 瘢痕妊娠 早診斷 早治療

剖宮產瘢痕處妊娠指受精卵、滋養葉細胞種植于剖宮產后子宮瘢痕處，在瘢痕處生長發育。是剖宮產的遠期并發癥。隨著剖宮率的上升，剖宮產瘢痕處妊娠的患病率明顯上升。由于該病臨床表現缺乏特異性，早期不易確診，常因誤診為宮內妊娠行人工流產術導致大出血、失血性休克危及生命。我院2009至2012年共收治5例，現將病例報道如下。

1 病例資料

例1：患者，34歲，孕3產1，剖宮產1次，以“停經45天，陰道流血7天”為主訴入院，入院查生命體征平穩，婦檢：陰道少量暗褐色分泌物，子宮略大，質軟，無壓痛。彩超示：子宮肌層回聲均勻，內膜厚8mm，子宮下段切口處探及范圍約44×28mm混合回聲不均區，邊界尚清，CDFI示血供豐富，子宮前壁下段子宮肌層僅為1.5mm，雙側附件未見明顯異常。血-HCG示：12889.00mIU/ml。診為剖宮產瘢痕處妊娠。因我院是基層醫院，技術水平有限，轉診省級醫院。

例2:患者，32歲，孕2產1，剖宮產1次，以“藥流后半個月，陰道流血未凈”入院，該患者因停經46天，于當地鄉鎮醫院超聲提示“宮內早孕”行米非司酮+米索前列醇藥物流產，藥流后一直流血未凈半個月入我院，入院時查體：生命體征平穩，婦檢：宮頸光滑，子宮前位、略大、質軟、無壓痛。彩超示：子宮下段前壁見范圍約47×44mm不均質偏低回聲，邊界尚清，CDFI示血供較豐富，子宮下段前壁肌層僅1.8mm,余肌層回聲均勻，內膜居中，厚7mm，雙側附件未見明顯異常。血-HCG: 34000.00mIU/ml.診為CSP，轉診上級醫院。

例3：患者，27歲，孕2產1，剖宮產術后1年半，因停經11周，超聲提示“宮內早孕，頭臀長5.6cm”于我院口服米非司酮+米索前醇藥物流產，并米索加量，只有少量陰道流血，未見胎兒排除，加用卡孕栓亦未排除。藥物流產失敗，遂行鉗刮術，鉗出胎兒及胎盤，術中出血較多，約400ml，術中靜點縮宮素，宮頸注射縮宮素，舌下含服卡孕栓，流血好轉。術后一周返院復查B超，B超提示子宮正常大小，子宮前壁下段外突范圍約60×60mm不均質回聲，邊界尚清，考慮剖宮產瘢痕處巨大血腫，轉診省級醫院。

例4：患者38歲，孕3 產2，剖宮產1次，以“停經21周，要求終止妊娠”入院，因瘢痕子宮予口服米非司酮+米索前列醇藥物流產，米非司酮75mg，日2次口服，2天，第三天口服米索，根據宮縮情況調整米索用量，胎兒自然娩出，胎盤滯留，行鉗取胎盤術，術中鉗取大部分胎盤組織，陰道出血洶涌，似流水樣，立即予靜滴催產素，宮頸注射催產素，舌下含服卡孕栓，肌注垂體后葉素，無效，向家屬交待病情，立即行開腹探查術，同時輸血輸液抗休克對癥治療，術中見子宮約妊娠10周大，子宮前壁峽部原切口疤痕處明顯隆起，范圍約6.5×6.0cm，呈紫藍色改變，避開膀胱，于原瘢痕處做一橫切口，見前壁下段肌層菲薄，約1.5mm，其表面粗糙不平，似胎盤組織附著，考慮植入性胎盤前置，遂行瘢痕處病灶切除+子宮修補術。

病例5：患者45歲，孕3產2，剖宮產1次，以停經40周入院，入院查生命體征平穩，心肺無殊，孕足月腹形，超聲提示前置胎盤，完善檢查，行子宮下段剖宮產術。術中切開子宮下段時出血洶涌，立即胎盤造洞快速娩出胎兒，手取胎盤，發現胎盤植入于前壁下段，出血洶涌，立即輸血輸液，開通多條靜脈，向家屬交待病情，行子宮切除術。

2 討論

2.1 病因及發病機制 目前尚存爭議，部分學者認為，子宮下段血管不豐富，術后易發生纖維化及愈合不良，瘢痕處出現微裂隙或缺損，受精卵在此種植，生長形成異位妊娠。

2.2 診斷 早期診斷尤為重要，亦是保留生育功能的關健。臨床上常結合剖宮產史、臨床表現、輔助檢查予以診斷。

2.2.1 臨床表現 早期CSP臨床表現[1]36.8%患者基本無癥狀，約38.6%的患者有陰道出血，部分患者感到腹部不適或輕度疼痛，只是在超聲檢查時偶然發現為CSP。中晚期患者[1]可有輕微切口瘢痕局部疼痛或輕壓痛，子宮破裂時常伴有突發的劇烈腹痛、暈厥、腹腔內積血，搶救不及時會有生命危險。

2.2.2 輔助檢查 診斷主要依靠超聲檢查，超聲檢查準確率高，且檢查簡單、經濟、無創傷性。孟濤[2]提出如下診斷標準：

超聲早期診斷標準：宮腔及宮頸內均沒有胎囊；妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產瘢痕處；妊娠物與膀胱間的子宮肌層變薄或缺如；妊娠物內部及周邊血流豐富，呈高速低阻血流頻譜。

早期超聲分三種類型：①子宮瘢痕處肌層內孕囊型——經典類型：宮腔、宮頸管內無孕囊，孕囊生長在子宮峽部前壁，膀胱和孕囊之間肌壁薄弱或消失。②子宮瘢痕處及宮腔內孕囊型：孕囊大部分位于子宮瘢痕上方的下段宮腔內，孕囊下方伸入或附著于瘢痕處，痕痕處肌層變薄。③包塊型：子宮前壁下段囊實性或實性混合回聲包塊，多為前兩種類型誤診為宮內孕行清宮術后的結果，行清宮術可致瘢痕部位巨大血腫形成或術中大出血。

超聲中晚期診斷 ①胎盤植入黑白超聲：胎盤后低回聲帶消失；胎盤后低回聲帶不規則；膀胱壁與子宮漿膜層的強回聲線變薄、中斷；局部團塊突向膀胱；胎盤內出現“干酪”或“蟲蝕”樣無回聲區。②胎盤植入彩色超聲：廣泛性或局灶性胎盤實質內腔隙血流伴湍流的血池；膀胱子宮漿膜交界面出現過多血管；胎盤周圍血管明顯擴張。③胎盤植入三維超聲：正面觀整個子宮漿膜面與膀胱區血管豐富；側面觀胎盤小葉及絨毛間循環分界不清，血管分支雜亂。三維超聲診斷效果較黑白及彩色超聲好。

5例患者中只有例1首次超聲提示CSP，考慮為第一種類型—子宮瘢痕處肌層內孕囊型。而其余4例首次超聲均提示宮內早孕，考慮為宮腔內孕囊型。這一類型容易誤診為宮內孕。例2診為宮內早孕行藥物流產后陰道流血淋漓不斷，經B超復查最終診為CSP；例3行藥物流產失敗，行鉗刮術，術中出血多，予縮宮治療好轉，術后一周復查B超，發現子宮前壁下段較大包塊，考慮剖宮產瘢痕處巨大血腫。為宮腔孕囊型誤診為宮內孕行流產術后的結果。由宮腔孕囊型轉為包塊型。例4、例5為宮腔孕囊型在宮內繼續生長發育，例4在中期引產清宮術中發生大出血，行開腹手術，術中證實為植入性胎盤前置；例5到妊娠足月，因前置胎盤行剖宮產終止妊娠，術中證實為植入性胎盤前置。

2.3 治療

2.3.1 早期治療 目前為止尚無統一治療標準，治療應該個體化，以去除病灶，保留子宮為原則。還應依據自己的治療情況。治療方法[2]有：殺胚或化療藥物治療；超聲引導下抽吸入；宮腔鏡下清宮術；宮—腹腔鏡聯合手術；選擇性子宮動脈栓塞術；子宮切除術。基層醫院一是沒有治療CSP的經驗，二是沒有這方面的技術，故只要發現CSP，就盡早轉診上級醫院。例1、2、3均轉診上級醫院。在基層醫院，如果發生CSP患者行人工流產術大出血時，劉欣艷[3]等建議參考以下流程：① 觀察生命體征，開放靜脈輸液通道，補充血容量，積極搶救失血性休克。②給予子宮收縮藥和止血藥物。③局部壓迫止血：可在宮腔放置Foley尿管或宮紗填塞止血，緊急情況下，可以用4把卵圓鉗分別鉗夾宮頸的12點、3點、6點和9點，旋轉90度，起到暫時阻斷子宮下段血流的目的，為后續治療或轉診爭取時間。④急診行開腹病灶切除術。在無生育要求或非常緊急的情況下，為保全生命需要迅速行全子宮切除術。止血滿意，患者預后好。

2.3.2 中晚期治療 期待治療，盡可能延長孕周。期待中如出現大出血危及孕婦生命或胎兒窘迫則應緊急剖宮產終止妊娠。例4在中期引產清宮術中發生大出血，行開腹手術，并行瘢痕處病灶切除+子宮修補術。例5到妊娠足月，因前置胎盤行剖宮產終止妊娠，術中發現胎盤植入于前壁下段，出血洶涌，因患者年齡大，無生育要求，為挽救生命行子宮切除術。

2.4 預防 嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率、提高剖宮產縫合技術可減少CSP的發病率；加強剖宮產后婦女的避孕宣傳，降低非意愿妊娠，以減低CSP的高危人群，從而減少CSP發病率；因本病誤診率高，提高超聲科醫師對本病的認識、超聲技術以及陰式超聲的廣泛應用可提高CSP的診斷率，以達到早診斷早治療；臨床醫師應加強對這一疾病的病因、診斷及治療，若處理不及時或方法不當，常可引起大出血而切除子宮，使患者失去生育能力。早孕時應常規行B超檢查，孕20周時常規超聲篩查胎盤位置，如胎盤位于前壁、到達宮頸內口，應嚴密影像學隨訪，注意識別是否存在胎盤植入于子宮瘢痕處。

綜上所述，隨著剖宮率的上升，CSP的發病率也呈上升趨勢，一旦處理不當可能造成子宮破裂、大出血等嚴重并發癥，輕則喪失生育能力，重則孕婦死亡，應引起我們廣大婦產科臨床醫生的高度重視。提高CSP的診斷水平，早診斷、早治療。

[1]劉欣艷，吳琳琳，郎景和.婦產科學新進展[J].2011-2012：24

[2]孟濤.剖宮產瘢痕處妊娠.2013年省級繼續醫學教育項目[J].2013:37～47

[3]劉欣艷，吳琳琳，郎景和.婦產科學新進展[J].2011-2012:30

R714

A

1007-8517(2014)05-0096-02

2014.01.16)