內托法在肛腸疾病中的應用?

顏 帥，錢海華，曾 莉

(1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，南京 210023; 2.江蘇省中醫院，南京 210029)

肛門直腸疾病發病率高，治法頗具鮮明特色和豐富內容，總體來說有內治法和外治法2種。臨床上手術療法(外治法)報道較多，筆者認為應該根據肛腸疾病不同階段的特點，結合臨床的不同證候，從整體觀念出發，采用適宜的內治法祛邪愈疾。然諸多內治法中尤以內托法最具特色，高度體現了中醫外科學分階段實施整體辨證與局部辨證的學術思想，并廣泛應用于肛腸外科。正如《外科精要》所載：“凡為瘍醫，不可一日無托里之法。”

1 歷代醫家對內托法的研究

內托法首見于宋代醫家陳自明《外科精要》一書：“若病急而元氣實者，先治其標；病緩而元氣虛者，先治其本；或病急而元氣更虛者，必先治本而兼以治標……若腫高焮痛者，先用仙方活命飲，后用托里消毒散。漫腫微痛者，宜托里散。[1]”由此可知，陳自明在強調整體觀思想的同時，還主張在疾病中期使用內托法。此法論述更為詳細的是明代素有“列證最詳，論治最精”之稱的《外科正宗》：“凡瘡初發，自然高起者，此瘡原屬陽癥，而內臟原無深毒，亦且毒發于表，便宜托里以速其膿，忌用內消攻伐之藥，以傷脾氣，膿反難成，多致不能潰斂。又瘡初起，不高不赤，平塌漫者，此乃元氣本虛，急宜投托里溫中健脾之藥，務要催托毒氣在外，庶無變癥矣。”顯而易見，陳實功對內托法的臨床適應證及臨證時需要注意的事項做了增補，更令人嘆服的是其將《脾胃論》思想貫穿于外科理論及臨床運用之中，如提出“蓋瘡全賴脾土，調理必要端詳”的觀點。清代醫家馮兆張的《馮氏錦囊秘錄》所記：“氣血虛寒，初起毒陷陰分者，非陽和托里何能升達？”對內托法又進行了進一步的研究，將內托法與消法完美結合。《醫宗金鑒》云：“凡膿瘡已成不能突起，且難潰稀，或堅腫不赤而痛或者不痛者，膿少清稀，瘡口不合者均氣血虛也。”明確指出內托法中補托法的病機。

“托者起也，上也”，旨在將毒邪由深到淺、由里及表啟發透達外出并加以驅除，此內托法的動力源泉是人體的正氣。內托法還包括透托法和補托法，相應的病機均是邪氣盛，透托法適用于邪盛正實者，而補托法適用于邪盛正虛者，正氣的虛實使得治法和遣方用藥迥然不同。

2 內托法方藥載錄分析

明·王肯堂所著《六科證治準繩》曰：“內托之藥，補藥為主，活血驅邪之藥佐之，或以芳香之藥行其郁滯，或加溫熱之藥郁其風寒。”推斷可知，當時已完成了對內托法方劑組方原則及配伍規律的研究，體現了中醫學扶正祛邪、調和陰陽大法在外科臨床上的運用。而扶正的對象是什么？清·張秉成《本草便讀》給出了答案：“黃芪固衛而實皮毛，斂汗托瘡宜生乃效。”《外科證治全生集》載：“炙芪只補氣，不能托毒，炙草只補中不能解毒……如需用芪草亦皆生用，不用炙也。”

內托法運用補益氣血以及透膿之品助其機體扶助正氣，托毒外出，避邪毒蔓延，傷害機體本身，而在組方過程中發現少有血肉有情之品，多見草木之流，證實了膿為氣血所化，故扶正的對象是氣血，因此諸多醫家對內托之藥進行了詳盡的描述。如《外科正宗·龍泉疽虎湏毒第四十五》云：“……已成欲其作膿，芎歸內托散；膿成脹痛者，針之即愈。”且《本草逢源》亦指出其“能調血脈”，西漢時期的《神農本草經》謂其“主癰疽久敗瘡，排膿止痛”[2]，明確了黃芪為補托要藥，還有活血調和營衛的穿山甲和皂角刺。正如唐甄權《藥性論》記錄穿山甲：“治痔漏惡瘡疥癬”，元·朱丹溪所著《本草衍義補遺》描述皂角刺：“治癰疽已潰，能引至潰處”，清·陳士鐸《本草秘錄》載：“當歸……入之補氣藥中則補氣，入之補血藥中則補血”，意在活血通絡，消腫止痛。白芷在《日華子諸家本草》被錄為：“……排膿，止痛生肌”，清·唐宗海所撰《本草問答》載有：“防風以味甘入肌肉，氣香而溫，故散肌肉之中寒氣。[3]”提出了透托法的用藥以辛散解表藥為主，旨在通滯散結、透解熱毒。清·張德裕在《本草正義》提到附子為“通行十二經純陽之要藥……諸臟諸腑，果有真寒，無不可治”[4]，表明溫陽藥在補托法中的主要作用是溫陽托毒，扶陽抑陰。

3 典型驗案

案1：符某，男，27歲，2011年9月19日于門診初診。患者1周前自覺肛內墜痛不適，活動加重，大便4 d未排，伴小便排出困難、口干、眠差，無畏寒、發熱，未行任何治療。查體：舌紅、苔黃、脈弦數。專科檢查：(截石位)視診(-)，指診9點位距肛緣6cm直腸壁隆起，局溫較高，壓痛明顯，肛鏡下見直腸黏膜充血水腫。急查血常規WBC：11.0×109/L，肛門直腸彩超檢查示肛門左前側顯示不均勻液性暗區。患者要求急診手術，考慮到患者未曾使用抗生素靜滴，膿腔尚未硬化，建議患者口服中藥促膿腫透發后行根治術，以避免二次手術。西醫診斷骨盆直腸間隙膿腫，中醫診斷肛癰，辨證屬火毒熾盛、氣血凝滯、腐肉為膿，治宜清熱解毒透膿。方用透膿散加減：生黃芪60 g，當歸15 g，穿山甲3 g，皂角刺、川芎、金銀花、沒藥各20 g，赤芍10 g，生甘草50 g。2劑投之，肛門出現一直徑約5 cm腫塊，色紅，應指感明顯，遂局麻下行根治術，術后常規坐浴和抗炎，患者因創面小術后恢復快，隨訪無復發與不適。本案中膿腫位置較深，為載毒外出，應用透托法托里意在速其膿。方中重用生黃芪托毒排膿，配伍當歸和川芎活血化瘀，皂角刺、山甲軟堅潰膿，沒藥祛瘀止痛，共奏潰膿排毒之效，縮小了手術范圍，減少了創傷，符合現代手術微創理念，且方中未用過多的攻伐之藥，固護脾氣，使正不虛，故術后恢復較快。

案2：艾某，女，32歲，2012年3月在我院行“低位單純性肛瘺切除術”，術后給予常規中藥熏洗及換藥，術前4項及血糖檢查無異常，術后10 d見創面愈合遲緩，傷面平坦，肉芽不生，色澤淡紅，有少量白色分泌物，查結核菌素試驗陰性。后患者因工作原因出院，出院后堅持坐浴和門診換藥，1周后創面未見明顯縮小，創面邊緣皮膚柔軟，肉芽組織色澤晦暗，創面凹陷，膿汁稀薄。自訴上周經水量多色淡，查體唇甲色白、舌質淡、少苔、脈細，辨證屬氣血虧虛、正虛邪戀，治宜補益氣血、托里生肌。方用托里消毒散加減：黃芪30 g，人參、當歸、白術、白芷各20 g，茯苓、川芎、皂角刺各15 g。5劑水煎服，每日1劑，分早晚溫服，服藥期間禁食生冷油膩之品。2012年4月復診，創面平整，色澤鮮紅，肉芽組織成顆粒狀，并見少許膿性分泌物。自訴飲食較前增加，去上方中川芎、白芷，加入白扁豆15 g繼續口服。5劑后復診，創面開始收口，較前明顯縮小，后換藥引流數次后痊愈。本案中術后創面由平坦到凹陷此乃元氣本虛，以四君子湯補中益氣，氣足則脾不虛；加入川芎活血生血、祛瘀生新，諸藥配合，意在催托毒氣在外，使得臟腑陰陽調和，氣血充則新肌生，故創面出現膿性分泌物，肉芽組織紅活，與中醫學“煨膿長肉”相得益彰。而方中加入人參，并非是以參補虛，而是以參助芪，添其托毒之力，卻無補毒之害；后期飲食倍進皆因毒氣逼出后胃氣回升，繼續給予參苓白術散加減，著重頤養后天之本。

4 體會

內托法適應用于肛腸疾病，具體價值體現在腫瘍后期促膿，膿瘍之時潰膿，潰瘍初期排膿，而分析病情應因時治宜，圓機活法。腫瘍初期階段用透托法屬于順治法意在促其排膿，腫瘍后期當形癥已成運用托法，旨在促其成膿。因此在中醫經典古籍中可以看到很多內托、托里等方劑名稱，均是基于對內托法的準確辨證。當局部感染膿液成形時，應大膽扶助正氣促邪化膿、載毒外出，膿泄后應引流以盡其膿，并慎用苦寒攻伐之藥，注意固護胃氣。肛腸病手術治療僅僅是解除癥狀和體征，是中醫學“急則治其標”的體現，術后辨證施治則為根除發病的源頭，是中醫學“緩則治其本”的表現。在肛腸疾病術后創面收口階段，只有虛證才能運用補托法，毒邪未盡時不可用之，以免閉門留寇犯“實實之戒”。因此，臨床運用內托法貴在審詳，方不在多、心契則靈，癥不在難、意會則明，醫者要識古知今，用之必得其當，方可稱為良醫。

[1] 潘立群,崔學教.中醫外科學[M].北京:科學出版社,2007:3.

[2] 孫曉波,李芳芳.對黃芪臨床功效的再認識[J].北京中醫,2004,23(3):165-166.

[3] 劉穎姝.防風功效及臨床用藥思維的文獻研究[D].北京:北京中醫藥大學,2010:17.

[4] 傅文錄.附子功效考[J].河南中醫,2011,31(10):1108-1112.