從絡論治糖尿病腎病

高懷林

(河北醫科大學附屬以嶺醫院，國家中醫藥管理局中醫重點專科建設項目，河北省中醫藥絡病理論指導糖尿病足防治重點研究室,石家莊 050091)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病微血管并發癥之一， 又稱糖尿病性腎小球硬化癥，為糖尿病特有的腎臟并發癥。臨床上可表現為蛋白尿、水腫、高血壓及腎功能損害等[1]。

本病屬于中醫學“水腫”、“腎消”、“消渴”、“眩暈”、“虛勞”、“關格”等范疇。《雜病源流犀燭》說：“有消渴后身腫者，有消渴面目足膝腫而小便少者。”《圣濟總錄》進一步闡述病機“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛寒，氣化失常，開合不利，水液聚于體內，而出現水腫。”上述記載則與糖尿病腎病的臨床表現相類似。本病屬于典型的“久病入絡”、“久病及腎”病證，當屬絡病范疇。隨著絡病學說的不斷完善和深化，從絡病論治該病取得了顯著進展，有助于更清晰地把握其病機特點與病理演變，治療上也更具針對性[2]。

1 中醫病因病機[2]

先天稟賦不足或后天飲食不節、情志失調、房勞過度等可致陰虛火熾、津傷液竭，成為糖尿病腎病的早期病變。隨著病情進展，漸至陰傷及氣，氣損及津，出現氣虛、氣陰兩虛等病理機轉，病情久延，正氣日衰，最終出現脾腎衰敗、陰陽兩虛的病理轉歸。不論陰虛、氣虛、氣陰兩虛甚至陰陽兩虛，皆可因虛致實，成為導致或加重糖尿病腎病腎絡病變的重要因素。

一般而言，因虛致實有如下途徑：一是氣虛無力推動血液運行，致絡中血瘀。如清代醫家王清任所說：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，其言雖指腦血管病，但對糖尿病腎病亦具有指導意義；二是氣虛不能攝血，血溢絡外，反過來壓迫腎絡，腎絡受損，導致腎絡瘀阻，即清代醫家唐容川所言：“離經之血亦為瘀血。”三是氣虛布津無權，津液澀滲，化為痰濁，阻滯腎絡；四是其他如陰虛燥熱，煉津為痰，或火熱煎熬血液為瘀，或陽虛寒凝，血凝絡中，均可導致瘀血、痰濁等病理產物積聚而損傷腎絡。

糖尿病腎病之氣陰兩虛、腎絡虧虛可產生痰濁、瘀血等病理產物阻滯腎絡，痰瘀互結日久又可引起絡息成積的病理改變。關于積之形成，《靈樞·百病始生》說：“虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，傳舍于腸胃之外、募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積。或著孫脈，或著絡脈”，指出正虛邪氣內侵，久聚絡脈，稽留不去，引起絡息成積的病理變化。該篇又說：“腸胃之絡傷，則血溢于腸外，腸外之寒汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散而積成矣”，明確指出積證乃凝血不散與津液澀滲著而形成，血在絡中運行，津血在絡脈末端互滲互換，津血的凝滯顯然屬于絡脈病變。可見，痰瘀痹阻、互結腎絡，引起絡外絡周繼發性病理改變，導致絡息成積是糖尿病腎病發展加重的關鍵病理環節。縱觀糖尿病腎病的病理過程，臨床前期多是由于血糖增高、糖代謝紊亂引起腎小球微血管病變，表現為腎小球肥大、腎小球直徑及腎小球毛細血管管腔直徑增加。腎臟損害繼續，腎小球細胞外基質逐漸增多，表現為腎小球系膜區增寬及毛細血管基底膜增厚，最后發展至腎小球硬化。顯然糖尿病腎病發展至腎小球硬化的過程與痰瘀互結腎絡最終引起絡外絡周絡息成積的繼發性病理改變是相吻合的。

2 中醫辨證論治[2]

2.1 辨證要點

2.1.1 辨虛實 要辨臟腑之虛實和絡病之虛實。邪實方面主要表現在氣滯、血瘀、痰、飲、水、濕及其他外邪為患。在臟腑方面，表現為肺、脾胃、腎、肝、三焦為患，但主要以腎為主。臟腑之虛證，早期多見陰虛及陰虛火旺，中期可見氣陰兩虛，晚期可見陰陽兩虛。在絡病方面，虛證可見絡脈空虛、絡虛不榮。疾病的發展過程中往往錯綜復雜，表現為虛實夾雜，而以某一方面為主；在發病過程中也可出現由實轉虛或因虛致實，要全面分析。

2.1.2 辨標本 本病以絡脈空虛和臟腑虧虛為本，氣滯、血瘀、痰、飲、水、濕及其他外邪為標，兩者互為因果、相互影響，常因病程長短及病情輕重不同而各有側重。

2.1.3 辨并發癥 易發生多種并發癥是本病的特點之一，如癰疽、肺癆、眼疾、心腦病證等，往往是本病首診和確診的線索，對并發癥的積極治療，會改善本病的病程進展和預后。

2.2 治療原則

本病病位在腎絡，氣陰兩虛為本，血瘀、濕痰及其他外邪為標，故通絡祛邪、調理臟腑為本病的治療原則。實證應祛邪通絡，可選用辛溫通絡、辛潤通絡、辛香通絡、蟲蟻搜絡等方法；虛證宜絡虛通補，可選用補氣通絡、辛甘通補、滋潤通絡等方法。

2.3 辨證治療

2.3.1 陰虛燥熱，腎絡不榮 證候: 頭目昏眩，耳鳴，性情急躁，腰酸,口干，咽喉干痛，盜汗，煩熱、尿赤，舌質紅，少津，苔薄少，脈細弦數。證候分析: 肺津、胃液、腎陰不足故口干、舌少津；腎虛失養則腰酸；腎虛髓海不足則頭目昏眩、耳鳴；陰虛內熱則盜汗、煩熱、尿赤；虛火上炎則咽喉干痛、性情急躁，舌質紅、少津、苔薄少、脈細弦數為陰虛燥熱之象。

治法：滋潤通補。方藥：左歸丸加減：熟地10 g，生地15 g，麥冬30 g，白芍15 g，山藥30 g，龜板15 g，山茱萸15 g，菟絲子8 g，桃仁15 g， 丹皮15 g，地龍20 g。方解:方中以熟地、龜板滋補腎陰，生地、麥冬養陰生津，白芍、山茱萸滋肝陰，小劑量菟絲子陽中求陰，桃仁、丹皮、地龍活血化瘀通絡，共奏補潤通絡之功。加減：陰虛火旺者，加知母、黃柏、生龍骨、生牡蠣以清退內熱；氣虛者加黨參、黃芪以益氣扶正；兼濕熱者加土茯苓、薏苡仁、滑石利水清熱化濕。

2.3.2 氣陰兩虛，腎絡失榮 證候:面浮肢腫，少氣乏力，胸悶氣短，失眠，易感冒，午后低熱，口干，咽燥，手足心熱，咽部暗紅，耳鳴，頭暈目眩，腰膝酸軟，舌質紅，少苔，脈細或弱。證候分析：肺腎氣虛則少氣乏力、氣短；氣虛衛外不固易于感冒；陰液不足故口干、舌少津；腎虛失養則腰酸；腎虛髓海不足則頭目昏眩、耳鳴；陰虛內熱則盜汗、煩熱、尿赤；虛火上炎則咽喉干痛、性情急躁；氣虛不能固攝、水液溢于脈外則面浮肢腫，舌質紅、少苔、脈細或弱為氣陰兩虛之象。

治法:益氣養陰榮絡。方藥:生脈散合六味地黃湯加減：生黃芪30 g，西洋參15 g，酸棗仁30 g，麥冬30 g，茯苓30 g，山藥30 g，山茱萸15 g，生地黃15 g，枸杞子15 g，桂枝6 g，地龍20 g，丹參15 g。方解：方中生黃芪、西洋參益氣扶正，麥冬、山茱萸、枸杞子、山藥、酸棗仁養陰增液生津加桂枝、地龍、丹參以通絡。加減：有水腫者加茯苓、茯苓皮、車前子利水；瘀重者加桃仁、紅花增加活血化瘀之力；絡脈瘀阻甚者可加水蛭、土鱉蟲增化瘀通絡之功。

2.3.3 氣陽兩虛，腎絡失煦 證候:面色蒼白，形寒肢冷，周身水腫，按之沒指，可伴胸水、腹水，甚者胸悶氣急，小便短少，大便溏薄，舌質淡，舌體胖大，苔薄或膩，脈沉細微。證候分析：脾腎陽虛、失去溫煦之職則形寒肢冷；陽不化氣、水濕下聚則肢體浮腫；陽虛水泛則心悸、氣短；脾失轉輸、腎失蒸騰氣化、絡脈不通、水液不歸正化而溢于脈外則周身水腫，甚者可伴胸水、腹水；脾陽不運則便溏，舌質淡、舌體胖大、苔薄或膩、脈沉細微為脾腎陽虛之征。

治法：溫腎通絡、化氣行水。方藥：附子理中丸組方加減：附子10 g,黨參15 g,白術15 g,干姜10 g,茯苓30 g ,甘草10 g,水蛭15 g。方解:方中附子、干姜溫補脾腎陽氣;黨參、白術補益脾氣，白術、茯苓健脾化濕，甘草補中扶正，調和諸藥，水蛭化瘀通絡。加減:若腎陽虛甚、形寒肢冷、大便溏薄明顯者，可加肉桂、補骨脂以助溫補脾腎;水腫明顯者加葶藶子以瀉肺利水；瘀血重者加桃仁、紅花破血，絡脈瘀阻重者加土鱉蟲以加強通絡之力。

2.3.4 濕熱壅盛，絡脈阻滯 證候:身體困重，胸腹痞悶，煩熱口渴而不欲飲，口苦，小便赤澀，納呆，胸悶，嘔惡，舌質紅，苔黃或黃厚膩，脈弦數。證候分析: 濕熱互結、蘊蒸三焦、絡脈阻滯故身體困重、胸腹痞悶；濕熱上蒸、濁水內停故煩熱口渴而不欲飲；濕熱下注、小便赤澀、濕熱熏蒸肝膽故口苦；濕重于熱、濕阻滯腸胃故納呆、胸悶、嘔惡。

治法 :清熱利濕，泄濁通絡。方藥: 甘露消毒丹加減：茵陳30g，滑石30g，黃芩15g，薏苡仁50g，川牛膝15 g，土茯苓30 g，地龍15 g，水蛭15 g。方解:方中用茵陳、滑石清熱利濕，黃芩苦寒燥濕，加強清熱之力，薏苡仁、土茯苓淡滲利水，川牛膝有活血化瘀之力，地龍、水蛭搜風透絡，共奏清熱利濕通絡之效。加減：脾胃虛者加蒼術、白術以增加健脾之力；濕盛者加白蔻仁、藿香、佩蘭以化濁醒脾；濕毒盛者加公英、地丁以增強清熱解毒功效；大便干結者加大黃、麻子仁泄濁化瘀，使邪有出路；絡脈瘀阻重者加蜈蚣、紅花、桃仁以加強化瘀通絡之力。

2.3.5 痰濁阻絡 證候:胸悶，氣短心慌，痞滿不舒，痰涎壅盛，形體肥胖，四肢沉重，懶言少動，或脘腹脹滿，納呆，嘔惡，或便溏，舌質胖大，苔白膩或白滑，脈沉弱或沉緩。大便干結，小便短赤，舌質胖大，苔薄黃，脈濡數或弦滑數。證候分析：痰濁積于體內，阻滯絡脈，心絡被阻，陽氣不振，故胸悶、氣短心慌、痞滿不舒；四肢絡脈阻滯故身重、懶言少動；痰阻中焦故脘腹脹滿、納呆、嘔惡。

治法:寬胸豁痰，散結通絡。方藥：栝苓通絡湯(自擬方)：全栝樓30 g，茯苓30 g，陳皮30 g，薤白15 g，法半夏15 g，蒼術15 g，郁金15 g，厚樸15 g，桂枝10 g，制地龍15 g。方解：方中全栝樓燥濕化痰；法半夏辛溫性燥，能燥濕化痰又能降逆和胃；陳皮燥濕祛痰；蒼術、厚樸燥濕健脾；茯苓健脾滲濕；桂枝、薤白辛溫通陽；加地龍、郁金化痰搜風通絡散結。加減：痰濁化熱者加黃芩、竹茹清熱化痰；便秘者加大黃以通腑瀉熱；脾虛者加黨參、白術以健脾化痰；感受風寒者加荊芥、防風、羌活、獨活疏風解表；感受風熱者加銀花、連翹、浮萍。

2.3.6 水瘀阻絡 證候: 面目虛浮，四肢水腫，小便不利，遷延日久肌膚甲錯，或現紅絲赤縷；瘀點瘀斑，或腰痛尿赤，舌質紫暗，苔薄黃或薄膩，脈弦細澀。證候分析：病久瘀血阻絡故見紅絲赤縷；瘀阻腰部則腰痛；日久肌膚失榮故肌膚甲錯；瘀血阻滯絡脈、水液運行不暢、溢于脈外、留于體內則面目虛浮、四肢水腫；水液不歸正化則化生不足故小便不利。

治法 :理氣活血，利水通絡。方藥 :理氣活血通絡湯(自擬方)：當歸15 g，紅花15 g，赤芍12 g，川芎18 g，桃仁15 g，柴胡18 g，降香10 g，枳殼20 g，丹參30 g，茯苓30 g，三棱20 g，烏蛸蛇15 g。方解:方中當歸、赤芍、川芎、丹參養血活血；柴胡、枳殼理氣通絡；茯苓淡滲利水；紅花、桃仁、三棱破血通絡，降香辛香通絡，烏蛸蛇搜風通絡。加減: 患者心胸疼痛較劇，可酌加乳香、沒藥、延胡索等以增強止痛效果；氣虛者加西洋參、生黃芪以益氣通絡；陰虛者加生地、沙參滋陰。

2.3.7 絡息成積 證侯：少尿甚則無尿，面目、肢體浮腫，伴腰膝酸軟，形寒肢冷，大便溏薄等，舌質暗，脈沉細澀。證候分析：痰濕濁瘀阻滯絡脈，凝聚成形，絡息成積，腎失蒸騰氣化之職，故少尿甚則無尿；水液輸布代謝障礙、停于體內故面目、肢體水腫；腎絡陽虛故腰膝酸軟、形寒肢冷、大便溏薄陽虛溫運失職；血滯為瘀故舌質暗、脈沉細澀。

治法：益腎通絡，散結化積。方藥：益腎化積湯(自擬)：黃芪30 g，白術12 g，茯苓12 g，鹿角霜30 g，穿山甲9 g，女貞子30 g，莪術12 g，黃精15 g，蜈蚣2條，土鱉蟲9 g，龍葵12 g，白茅根30 g，大黃6 g，土茯苓30 g。方解：方中黃芪、白術益氣，鹿角霜溫陽，黃精、女貞子養陰，龍葵、白茅根、茯苓、土茯苓利水解毒，穿山甲、蜈蚣搜風透絡，土鱉蟲化瘀通絡，莪術通絡消積、大黃祛瘀生新。加減：小便難出者加知母、黃柏、肉桂；下腹脹痛重者加沉香、烏藥、元胡；痰濁甚者可加膽星、全栝樓、皂角刺。

3 預后調護[3]

3.1 預后

糖尿病腎病預后不良，為慢性進行性損害，臨床癥狀出現較晚，出現蛋白尿時，一般認為病程10年，發展到Ⅲ期后，其腎功能將進行性下降，若不加以控制，5～10年內將出現腎功能衰竭，腎臟病理呈彌漫性，較結節性更易進展到腎功能衰竭。

3.2 調護

3.2.1 飲食調理 糖尿病腎病應和糖尿病患者一樣，控制飲食與調護很重要，要注意飲食的控制，碳水化合物占總熱量的50～60%，提倡粗制米面和一定量的雜糧，忌食葡萄糖及其制品，蛋白質含量不超過總熱量的15%。糖尿病腎病不伴腎功能損害者，蛋白量應控制在0.8 g/kg/d，伴有腎功能損害者，應控制在0.6 g/kg/d,脂肪約占總熱量的30%，飽和脂肪與多價不飽和脂肪、單價不飽和脂肪的比例應為1∶1∶1，每日膽固醇攝入量在300 mg以下。腎衰透析后，蛋白攝入量可增加到1.0～1.2 g/kg/d。

3.2.2 生活調護 要勞逸適度，避免過勞增加腎臟負擔，增加臥床休息時間，早期鼓勵輕度要運動，如飯后散步、練氣功、打太極拳等。并注意避免感冒，避免服用對腎臟有損的藥物，注意有規律的生活，忌煙酒。

3.2.3 精神調護 避免情緒過度激動和波動，情緒的過大變化可增加腎上腺素分泌，引起血管收縮，減少腎臟血供；要注意克服抑郁情緒，保持心情暢達。

[1] 中華中醫藥學會糖尿病分會.糖尿病中醫防治指南[S].北京：中國中醫藥出版社，2007.

[2] 吳以嶺. 絡病學[M]. 北京:中國中醫藥出版社， 2006.

[3] 吳以嶺. 脈絡論[M]. 北京:中國科學技術出版社， 2010.