“肝主疏泄”概念的演進?

于 寧,張銀柱,車軼文,翟雙慶

(北京中醫藥大學,北京 100029)

“肝主疏泄”是中醫藏象學中的重要概念。目前“肝主疏泄”理論已經作為肝的主要生理功能被各現行教材所采納，在醫療實踐的過程中該理論亦被廣泛應用?！案沃魇栊埂钡纳砉δ苌婕胺秶鯊V[1]，包括調暢氣機、促進全身氣血水液運行、脾胃消化、分泌膽汁和調暢情志等作用[2]。然而由于“肝主疏泄”這一理論前人闡述過簡且存在一定歧義，導致當代中醫學界產生對“肝主疏泄”的許多爭議[3]。本文試圖梳理“疏泄”之源流，并對其內涵加以分析、澄清，使“肝主疏泄”的概念更加明晰，進而更深入地認識肝藏象理論的發展過程。

1 “疏泄”詞解

“疏泄”為并列詞組，其“疏”與“泄”的本意都是指河流的疏通。《說文解字》將“疏”解釋為通，將“泄”解釋為水，而東漢·高誘在注解《淮南子·本經訓》有“泄猶通也”之言，即泄亦有通、達之意，“疏”、“泄”二字本意雖相近，但其引申之意及用法卻略有不同?！笆琛焙笠隇槭枭⒓笆崂碇狻Ｐ箘t引申為泄漏、排泄之意[4]。在古文中“疏”、“泄”二字的用法也略有不同。如《天工開物·乃?！分杏小凹瓷螅蓝?，疏溝滄以泄之”一句。這里“疏”的動作對象是溝渠，偏重于疏通溝渠之意，表述動作的過程；而“泄”的動作對象是溝渠之中流出的物質，這里指排除水液防止水浸，表述動作的目的及結果。因其動作對象發生了轉變，所以由“疏”、“泄”二字構成的“疏泄”一詞，當解釋為疏通道路以排泄物質之意，兼備了疏通、宣泄這一動作的過程及結果，這使得中醫理論中的“疏泄”也同樣存在著表述疏泄功能及條達特性的2種作用。

2 《內經》中“疏泄”是對肝脾之間關系的描述

“疏泄”一詞僅見于《素問·五常政大論》：“發生之紀，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達?！庇捎凇秲冉洝分形┐艘惶幪岬搅恕笆栊埂鼻矣迷~過簡，只言“土疏泄”，并未談及“木疏泄”，這就使得后世對其莫衷一是[5]。如唐·代王冰認為“土疏泄”是“蒼氣達”的結果，其《重廣補注黃帝內經素問》說：“生氣上發，故土體疏泄；木之專政，故蒼氣上達”。明·張介賓亦崇此說，即“土得木之化而疏通”，是一種正常的生理過程[6]。而清·高士栻則解釋“土疏泄”為木乘土而導致的“土氣虛薄”，與《素問·氣交變大論》中“水木太過，風氣流行，脾土受邪，民病飧泄食減”相同，是一種脾臟的病理現象，與肝臟的生理功能無關[7]。無論“土疏泄，蒼氣達”如同高氏所說是一種脾臟病理現象的闡釋，還是如王冰所說是肝氣生理功能的描述，都應理解為涉及“脾土”與“肝木”兩行之間的密切關系，是土木關系的統論[8]。《素問·五常政大論》也在“土疏泄，蒼氣達”之后，又言“其臟肝脾”，這里并沒有將肝與脾割裂開來，進而說明了《內經》之中的“疏泄”概念，是不能將之獨歸于肝臟或脾臟，而應是理解為闡釋肝與脾兩臟之間的關系。

3 相火論之“疏泄”闡釋肝腎相關

自《內經》以降，“疏泄”一詞很少被提及，直至金元時期的相火論，我們才又見到“疏泄”的身影。在朱丹溪構建的相火理論體系中，肝、腎兩臟藏有相火，受心之君火之指令，共同控制生殖之精的藏與泄[9]。其《格致余論·陽有余陰不足論》中提出：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，后文則接著敘述“二者皆有相火，而其系上皆屬于心。心君火也，為物所感則易動，心動則相火亦動，動則精自走，相火翕然而起，雖不交會，亦暗流而疏泄矣”。在“司疏泄者肝也”這一句中，“司”為承擔、掌管之意。整句話當解釋為承擔疏泄之能的臟腑是肝，也就是說肝具有掌管疏泄之能的作用。然而，其文中所述之“疏泄”與《內經》之“疏泄”不同，只是與腎臟的“閉藏”功能成對出現，且僅僅是指肝臟對生殖之精的疏泄作用。但由于相火論在醫學界影響頗深，且在朱丹溪的論述中已完備地敘述了“君火”、“相火”、“疏泄”、“封藏”及“精”的關系，所以這一理論在后世中得到認可并被廣泛應用。

將“司疏泄者肝也”一句轉變為“肝主疏泄”者為明代醫家薛立齋。他在《內科摘要·脾肺腎虧損遺精吐血便血等癥》中云：“余述丹溪先生云：腎主閉藏，肝主疏泄，二臟皆有相火”，可知薛立齋僅是改變了句式結構，而其內涵與朱丹溪理念相同。

4 肝與“疏泄”的獨立對應

將“肝主疏泄”一詞正式作為肝的生理功能獨立提出的可歸清·陳夢雷。由他主編的《圖書集成醫部全錄·卷九十六》中提出：“肝主疏泄，故曰散。”這里提出的“肝主疏泄”已經拋去了與脾或是與腎對舉的狀態，成為一種肝臟獨有的生理功能。自此之后，“肝主疏泄”的理論才日臻完善和發展[10]。由于陳夢雷主編的《圖書集成醫部全錄》為清康熙年間欽定修纂的大型類編叢書，召集對上至秦漢、下集清初之醫學文獻加以注論，存在一定的權威性。那么可以推斷，這里所提出的“肝主疏泄”應已經是當時醫學界公認的論斷。也就是說在《醫部全錄》之前，一定有“肝主疏泄”獨立概念的存在，只是并未能著述于書。如明末清初的喻昌在《寓意草》中，就有“肝主謀略，性喜疏泄”之言。這里的“肝……喜疏泄”就是指單獨存在的。但不同的是，這里的“喜”字體現了肝喜條達惡抑郁之性，是肝自身的喜好特點。將“肝喜疏泄”與“肝司疏泄”對比來看，一方面體現了肝條達之特性，另一方面體現了肝疏泄之功能，而“肝主疏泄”在一定程度上模糊了“喜”與“司”的概念，使得其同時涵蓋肝的條達之性與疏泄之能。

5 “肝主疏泄”理論的豐富及完善

自清開始，“肝主疏泄”的理論得到了豐富和發展。清初的張隱庵在其《黃帝內經素問集注》中將肝的疏泄功能推及至水液：“木乃水中之生陽，故肝主疏泄水液”。在這一理念下，張隱庵用肝主疏泄失常來解釋尿液、血液失常等病理現象。其后的程國彭、吳鞠通、陳修園也都有相似的看法，如程國彭在其《醫學心悟》中云：“又肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血?！闭J為肝主疏泄、肝火旺盛可以導致尿血的發生；陳修園更是用其解釋麻黃為發汗之藥的道理：“麻黃氣溫，察春氣而人肝……心主汗，肝主疏泄，故為發汗上藥”。而無論是尿液、血液還是汗液，都是指肝可以促進津血的運行和代謝，是肝疏泄水液的表現。

清末的唐容川發揚了《內經》“土疏泄”的理論。由于《內經》中的“疏泄”論及肝脾兩臟，而脾主運化水谷，使得肝的疏泄功能體現在對水谷的作用上，即肝主疏泄可以促進脾胃消化。唐容川從生理、病理兩個層面論述肝之疏泄與脾胃水谷的關系：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免。”其后又言：“西醫言肝無所事，只以回血，生出膽汁，入腸化物；二說言肝行水化食”，將肝促進脾胃升降、分泌膽汁之功能歸之為肝主疏泄水谷。

近代中西匯通學派的代表人物張錫純，將“肝主疏泄”理論較為明確地推演至對氣機的疏泄。他在《醫學衷中參西錄》中貫穿了這樣的思想，認為“肝行腎之氣，肝又主疏泄……調其肝郁，即可通行大便”。將“主疏泄”與“肝郁”聯系起來，偏重于疏泄氣機。而其書論及元氣虛脫時，認為是“肝臟疏泄太過”之由，在論及熱痛之時認為是“肝氣不能疏泄”，而使“氣血凝滯”之故。由于在中醫理論中，“氣機”是一切生理病理活動的基礎，因此肝疏泄氣機的作用可被廣泛運用于解釋各種生理病理表現。從某種意義來講，肝主疏泄對飲食物的消化、生殖之精、津血代謝等影響都是建立在對氣機的疏泄之上[11]。

新中國建立初期，“肝主疏泄”理論在醫刊論文中出現得較少，并未形成主流認識[12]，“肝主疏泄”理論的完備是在20世紀70年代以后。隨著對藏象學說的深入研究，“肝主疏泄”首先作為肝藏象的主要生理功能，并被各院校自編教材所采納。直至1977年才被正式收錄至全國教材，即統編四版教材，并將肝之疏泄延伸至對情志的調節。此后，歷版的《中醫基礎理論》都沿用了這一見解，使之成為如今中醫學界對肝生理功能的共識。

6 小結

梳理 “肝主疏泄”理論的發展脈絡，主要有如下

7點可以借鑒。一是《內經》首次提出了“疏泄”一詞，并由其表述的肝脾相關演繹成為肝對水谷疏泄的理論源泉；二是金元時期的朱丹溪在相火論中創造性地將肝腎對舉，形成后世肝對生殖之精疏泄的理論源泉；三是明末喻昌將“肝司疏泄”改為“肝喜疏泄”，明確標示出“疏泄”是描述肝的自身特點之義；四是清初陳夢雷編纂的《古今圖書集成醫部全錄》，首次官方且獨立提出“肝主疏泄”，使其兼備描述肝條達之性和疏泄之能；五是清初張隱庵提出“肝主疏泄水液”；六是張錫純較為明確地將該理論應用于對氣機的疏泄，使“肝主疏泄”的理論外延更為廣闊；七是全國第四版《中醫基礎理論》將“肝主疏泄”作為肝的主要生理功能納入。該理論中包含了對水谷、生殖之精、水液及氣機以及情志等各個方面的疏泄作用，同時也蘊含了肝的條達之性。人體的各個臟腑及其賴以生存的精、氣、血、津、液都在“肝主疏泄”功能正常的條件下而發揮各自的作用。至此，“疏泄”一詞經過歷代醫家的演繹，已經從《內經》中描述肝脾相關的“土疏泄”，成為了概念獨立、理論完整、涉及甚廣的“肝主疏泄”理論。由此可見，在中醫學的發展史上， “肝主疏泄”經歷了漫長的形成發展的歷程，并不斷地進行完善和補充，才形成了如今中醫理論體系中廣泛指導臨床的重要理論。

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[3] 廖禮村.“疏泄”疏證[J].江西中醫藥,1995,26(5):57-58.

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[7] 徐強.“肝主疏泄”理論辨析[J].天津中醫藥大學學報,2012,31(2):70-71.

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[9] 馬燕冬.論“疏泄”概念的變遷[J].北京中醫藥大學學報,2007,30(5):301-304.

[10] 孫廣仁.中醫基礎理論[M]. 北京:中國中醫藥出版社，2002：87.

[11] 劉燕池.中醫基礎理論平[M].北京:學苑出版社,2005:64.

[12] 朱邦賢.“肝主疏泄”理論非出于《內經》本旨[J].上海中醫藥雜志,1987,2:1-5.