中藥注射劑安全性問題探討

龐禮雄 莫其斌

（廣西區人民醫院,廣西 南寧 530021）

中藥注射劑安全性問題探討

龐禮雄 莫其斌

（廣西區人民醫院,廣西 南寧 530021）

中藥注射劑在臨床應用中容易出現溶血、過敏及刺激性等不良反應，不利于其臨床療效，本文從不良反應存在的主要原因出發，針對性地提出安全使用對策，為解決中藥注射劑安全性問題提供參考。

中藥注射劑；安全性；不良反應

中藥注射劑是指中藥或其他天然藥物經提取、分離、精制等一系列處理后,形成可注入患者機體內的溶液、乳狀液的無菌制劑[1]。當前,我國中藥注射劑的品種已達1000多種[2],在心腦血管、呼吸系統以及惡性腫瘤等疾病中得到廣泛應用,且在危重癥及疑難重癥方面更是發揮巨大作用。但因中藥材及中藥復方化學成分復雜,以及臨床應用中存在低速過快、劑量過大、不合理配伍等因素,導致中藥注射劑不良反應的事故頻發,因此,有必要加大對中藥注射劑安全性問題的研究,切實提高其臨床應用水平。

1 中藥注射劑應用不良反應問題

臨床應用中,中藥注射劑的不良反應主要表現在三個方面,即溶血、過敏及局部刺激[3]。中藥注射劑靜脈給藥時造成溶血現象的原因較多,如含皂苷類成分降低細胞膜表現張力造成細胞破裂,以及滲透壓過低、鞣質及附加劑等,均能引起溶血。造成過敏反應的主要原因是一些中藥含有完全抗原或半抗原成分,完全抗原成分會直接致敏,半抗原再與人體蛋白結合后也會造成致敏；此外,一些中藥注射劑中因含動物原料,導致注射劑內含有生物大分子物質,一些大分子物質屬于完全抗原,直接致敏。造成注射局部刺激或血管刺激的原因主要有鞣質、蛋白質、樹膠等雜質以及皂苷、蒽醌、酚類等某些有效成分的存在,以及pH值不適宜、滲透壓過高等,因此,要減少刺激性不良反應,應去除雜質,并在確保療效的情況下減少有刺激性的有效成分的投料量,或是加入止痛劑。

2 引發中藥注射劑不良反應的原因

2.1 藥物因素

①中藥材質量。中藥材有效成分的含量及毒性受各種因素（含產地、采摘時間、加工炮制及氣候等）的影響而不同,導致其質量也各有優劣。②中藥注射劑成分。中藥注射劑成分復雜,難以高質量的提純,某些物質（如動植物蛋白、多肽、淀粉、多糖、鞣質等）進入人體后會引發一系列反應,即如上所述的溶血、過敏等。③中藥注射劑質量標準及生產工藝存在缺陷。中藥注射劑質量標準只側重于對其中幾種有效成分的分析,對未知成分的定性、定量分析難以控制。此外,中藥注射劑在制劑工藝上也存在問題,一些產品仍采用水煎醇沉、醇提水沉、水蒸氣蒸餾等老化方法[4],在提取分離的時間、溫度、提取次數、溶劑用量、濾材濾器等方面標準化不高,造成部分注射劑質量波動較大,給不良反應埋下隱患。④中藥注射劑中的難溶性微粒問題。難溶性顆粒是指注射劑中流動的、難溶于水的非代謝顆粒異常雜質[5],可以造成人體局部血管堵塞及供血不足,進而引發靜脈炎、水腫、肉牙腫等不良反應,微粒越多不良反應越嚴重。

2.2 使用因素

①使用不對癥。一些臨床醫師沒有遵循中醫辯證論治理論,在用藥時機械性地“以藥對癥”,如感染給予雙黃連針劑、發熱給予清開靈針劑,是造成中藥注射劑醫源性不良事故的重要原因。②滴速過快。傳統觀念認為,中藥起效慢且安全性高[6],因此臨床中一些醫護人員對滴速重視不足,隨意加快滴速,從而引發患者產生疼痛、頭暈等不良反應。③劑量過大。某些毒性藥物的安全用量與最小中毒量接近,一旦劑量過大會引發各種不良事件,如大劑量黃芪會增加高血壓等不良反應發生概率。④臨床用藥和配伍不合理,主要表現為中藥西用、與其他藥物合用等。依據流行病學的研究,用藥品種越多,不良反應發生的概念越大,藥物間發生配伍禁忌的可能性也越高[7],中藥注射劑中的許多有效成分容易受到溫度、pH值、溶劑性質等諸多因素的影響,當與大型輸液或西藥注射劑配伍后,會改變溶劑自身性質,造成難溶性微粒的增加,提升了不良反應的發生率,嚴重時甚至可能造成過敏性休克或死亡。

2.3 患者因素

引發中藥注射劑不良反應的首要因素即為患者的個體差異,一是體質方面,中藥中的蛋白質、多肽、多糖等成分可以誘發變態反應,因此,過敏體質者應用中藥注射劑后可能會引發嚴重的不良反應,甚至死亡。二是年齡與性別方面,不同年齡、性別的個體對藥物的吸收、分布、排泄和代謝也各有差異,其中老年人由于肝、腎功能衰退,增強了靶器官對某些藥物的敏感性,不良反應的發生率最高,且年齡越大不良反應概率也隨著增加。此外,老年人病種較多,較之年輕人合并用藥概率也大,增加了不良反應的發生率。兒童（尤其是新生兒及嬰幼兒）各系統器官發育尚未健全,肝臟對藥物的解毒作用及腎臟對藥物的排泄能力低下,肝酶系統及血腦脊液屏障發育尚未完善,因此造成中藥注射劑不良反應的概率更大,而在性別方面,較之男性則女性不良反應發生的概率更高,有數據顯示比例為10.74[8]。

3 臨床用藥中的安全性對策

3.1 辨證治療

相關部門統計數據顯示,很多綜合性醫院中中藥注射劑由西醫處方使用的情況高達95%[9],臨床中西醫醫師因缺乏中醫辨證施治的治療原則,如“感染給予雙黃連針劑、發熱給予清開靈針劑”的不良習慣,因此在使用中藥注射劑時往往容易發生對病不對證的情況,故臨床中依據患者寒熱虛實等具體情況進行辨證治療意義深遠。較之正常體質患者,過敏體質患者發生藥物不良反應的概率更大,即便是正常用藥劑量甚至低于正常用藥劑量都可能導致其產生嚴重的不良反應,因此在對過敏體質患者用藥時更格外注意。同時,對于老人、兒童及孕婦等“特殊群體”也應強調辨證用藥。有資料顯示,60歲以上患者應用燈盞細辛注射液引發不良反應的概率高達70.6%[10],遠高于60歲以下患者,因此老年患者應盡量避免使用中藥注射劑。兒童較之成年人對一些藥物作用更為敏感,容易導致不良反應,因此對兒童患者在有口服制劑情況下盡量避免采用注射劑,若能肌內注射則盡量避免靜脈注射。某些中藥注射劑會對孕婦身體造成影響,如活血化淤類可能造成（先兆）流產,因此應盡量避免對孕婦使用中藥注射劑。

3.2 嚴格控制給藥過程

①嚴控滴注速度。滴注速度是引發中藥注射劑不良反應的一大誘因,滴注速度過慢難以達到搶救及治療要求,但速度過快則容易造成患者體內藥物局部濃度過高,造成毛細血管的堵塞而引發各種不良反應,如頭暈、疼痛或者刺激性皮炎等。此外,滴注速度過快還可能導致心力衰竭、肺水腫甚至藥物毒性反應,等等,因此,臨床中應嚴格控制中藥注射劑的滴速,成人一般為30～80滴/分為宜[10]。②做好中藥注射劑的合理配伍。中藥注射劑在臨床應用中要與其他藥物配伍時,往往是依賴于醫師的臨床經驗,因此因配伍不合理而引發不良反應的時間時有發生,故對配伍問題應引起足夠重視。配伍時,應嚴格按照藥品相關的說明書,結合患者的癥狀、生命體征等各相關因素進行配伍,若不宜與其他藥物配伍,則應單選中藥注射劑。此外,大多中藥與抗生素配伍時,往往會改變其濃度及溶解度,有的甚至出現氧化還原反應及離子反應等,導致配伍后的藥物出沉淀、渾濁、變色等現象,均為藥物配伍的禁忌,因此應盡量較少中藥與抗生素的配伍。③嚴格控制溶媒選用。小容量中藥注射劑要注入患者體內,必須依賴溶媒作為載體,臨床上常用的溶媒主要為5%葡萄糖注射液及0.9%氯化鈉注射液[11],由于中藥多為偏酸性（如參麥、復方丹參、華蟾素、血塞通等）,而5%葡萄糖注射液也是偏酸性的,二者之間酸堿性接近,因此中藥注射劑選用5%葡萄糖注射液為溶媒更為合適。當然,一些中藥注射劑如復方苦參、燈盞花素、雙黃連等注射液屬于偏堿性,而0.9%氯化鈉注射液也是偏堿性的,二者性接近,因此此類注射劑則宜選用0.9%氯化鈉注射液做溶媒。④嚴格控制給藥方式及劑量。切忌將肌內注射的針劑加到輸液中靜滴,嚴格按說明書推薦劑量使用,切忌隨意加大。

3.3 其他方面

①在使用中藥注射劑前要嚴格檢查其質量狀況,如鋁蓋是否密閉、液體中有無雜質、一次性輸液器具有無破損等,一旦發現藥劑出現變色、渾濁或是沉淀,杜絕使用。②用藥環境應強調無菌,藥物配制也應采用無菌配制技術,為避免出現污染現象,切忌一次性配好大量注射液,且配好的藥液須在4 h內使用。③嚴密觀察用藥過程。中藥注射劑藥物不良反應多發生于初次用藥者,且常在用藥30 min內出現,因此對該時間段應特別注意觀察。④做好儲存工作。光線、溫度、濕度等因素對中藥注射劑的質量穩定性有很大影響,因此為確保注射劑質量,在驗收入庫時應嚴格按照注射劑的貯存要求進行貯存。

總之,中藥注射劑與西藥注射劑差別較大,有其自身的安全使用原則及規范,臨床中應嚴格按照中醫辨證論治與辨證施治原則正確使用,并積極找出其不良反應發生的規律,最大限度地降低中藥不良反應發生率,促進中醫藥現代化的發展。

[1] 楊文智,陳向龍.重視中藥注射劑臨床用藥安全性[J].中國傷殘醫學,2013,21(8):422-423.

[2] 許麗佳,劉婧,鄒亮.中藥注射劑的現狀分析及前景展望[J].成都大學學報,2013,32(3):215-217.

[3] 徐晶鴻,劉曉羽,劉芳.中藥注射劑存在的問題及對策分析[J].中國醫藥科學,2013,3(7):185-186.

[4] 李秀明,姚崢嶸.中藥注射劑安全性問題探析[J].世界中醫藥,2013,8(4):445-448.

[5] 張振財.中藥注射劑安全性探討[J].臨床合理用藥,2011,4(5A):78.

[6] 楊瓊.中藥注射劑的安全性分析及合理使用[J].中國現代藥物應用,2012,6(23):72-74.

[7] 于秋麗,欒永麗.中藥注射劑的臨床應用及安全性分析[J].中國實用鄉村醫生雜志,2011,18(7):30-31.

[8] 郭阿莉.中藥注射劑在臨床應用中的不安全因素與防范措施研究[J].世界中西醫結合雜志,2013,8(3):311-312.

[9] 李忠華.中藥注射劑在臨床應用中的注意事項[J].基層醫學論壇,2013,17(22):2959-2960.

[10] 林巍,葉漢英.中藥注射劑的用藥安全思考[J].湖北中醫雜志,2012,34(6):65-66.

[11] 梅全喜,曾聰彥.中藥注射劑安全合理使用之道[J].藥品評價,2010,7(14):10-13.

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1671-8194（2014）25-0303-02