探討34例圍手術期糖尿病患者的血糖管理

蔡洙哲 太鴻梅 申圣愛

（吉林省延吉市醫院,吉林 延吉 133000）

探討34例圍手術期糖尿病患者的血糖管理

蔡洙哲 太鴻梅 申圣愛

（吉林省延吉市醫院,吉林 延吉 133000）

目的通過分析圍手術期糖尿病患者的血糖特點，探討如何有效控制術前、術中、術后的血糖異常。方法回顧性分析近3年34例并發糖尿病的外科手術患者的各種資料。分析患者各種糖尿病急性并發癥的原因及治療措施。結果低血糖2例，糖尿病酮癥酸中毒2例，切口感染3例，死亡1例。結論糖尿病患者手術復雜性、并發癥、病死率均增加，在術前、術中、術后加強血糖監測，血糖控制在正常范圍內，有利于保障手術質量及降低手術風險。

圍手術期；糖尿??；外科手術

糖尿病是常見的全身性代謝疾病。手術應激、術中麻醉、腸內腸外營養等因素均易導致糖代謝紊亂,誘發高血糖,而高血糖持續又會增加手術的風險性,嚴重影響預后。因此合并糖尿病患者圍手術期有效控制血糖是手術成功的關鍵。我科對2010年8月至2013年8月期間我院外科對合并糖尿病患者進行手術取得的良好效果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院外科2010年8月至2013年8月期間治療合并糖尿病的外科手術患者共34例,其中2型糖尿病32例,1型糖尿病2例。男性16例,女性18例,年齡32～73歲。急診手術4例,擇期手術30例。入院前已確診糖尿病患者27例,術前常規檢查發現7例。骨科手術22例,普外科手術10例,泌尿外科手術2例。

1.2 糖尿病診斷標準

均符合國際上通用WHO糖尿病專家委員會提出的診斷標準（1999）,空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L。

1.3 處理方法

①術前處理:對于原先應用長效胰島素或者口服降糖藥物的患者,于術前2～3 d前開始改為短效或速效胰島素每餐前皮下注射,有利于調整劑量。對于“三短一長”降糖效果欠佳的患者,改為胰島素泵強化降糖。ICU重癥患者血糖控制在7.8～10 mmol/L,不建議＜6.1 mmol/L。一般非ICU患者空腹血糖＜7.8 mmol/L,餐后2 h＜10 mmol/L,糖化血紅蛋白控制在8%～9%以下。急診手術應最短時間內評估患者血糖水平,有無水、電解質酸堿平衡紊亂、心血管疾患等。血糖高于10 mmol/L時靜點生理鹽水500 mL、短效胰島素6～12 U、氯化鉀1.0 g（注意尿量及高鉀血癥）。并每小時監測血糖,根據血糖波動情況調整胰島素劑量及滴速。②術中處理:由于低血糖的癥狀可以被麻醉狀態掩蓋,從而導致嚴重的神經系統并發癥及不良后果,因此維持術中偏高的血糖水平遠優于低血糖導致的危害。重癥患者建議血糖控制在7.8～10 mmol/L,非重癥患者建議血糖控制在5.6～10 mmol/L。當血糖低于5.6 mmol/L時,保持胰島素滴速不變,立即靜注50%葡萄糖20～50 mL,每30 min測1次血糖,直至血糖＞7.8 mmol/L,之后胰島素滴速減慢50%。③術后處理:術后繼續小劑量胰島素加入5%～10%葡萄糖靜點,當可以進食時改為餐前皮下注射。較輕的2型糖尿病患者,如小型手術,術前血糖控制良好,術后恢復進食,可以繼續術前方案治療。手術前及術中血糖控制欠佳的患者以及術后不能進食的患者,根據具體情況,選擇靜點或皮下注射胰島素,當血糖高于10 mmol/L時必須靜點胰島素。術后不管病情輕重,必須嚴格監測血糖、尿酮、尿糖、血肌酐及血離子的變化。術后3 d機體進入合成及修復階段,期間需靜脈高營養治療,胰島素和葡萄糖的比例一般為1∶6～1∶8,每2 h測1次血糖及尿糖,根據血糖值的變化調整胰島素劑量。

2 結 果

34例患者中,低血糖2例,糖尿病酮癥酸中毒2例,切口感染3例,死亡1例。

3 討 論

3.1 在內分泌科臨床工作當中經常碰到圍手術期糖尿病患者的會診請求。目前大約20%的外科手術患者合并糖尿病。合并糖尿病患者圍手術期是一段特殊的時期。手術應激、術中麻醉、術后的營養支持等治療容易加重原先糖尿病病情及誘發高血糖。一般術中、術后高血糖會引起嚴重的多種并發癥,包括腦血管意外、切口感染、傷口不愈合、心房纖顫、腎臟損傷、危重患者死亡風險增加等。Silverman等學者以糖化血紅蛋白＞6.0%為切點,在無高血糖病史和糖尿病病史的急癥患者的應激因素消失后,篩查其中沒有被診斷的糖尿病患者結果顯示敏感性可達77%,其特異性高達87%。首先要鑒別應激性高血糖與糖尿病的區別。應激可以導致血糖的短暫性增高,注意的是應激導致高血糖患者的糖化血紅蛋白不會出現明顯的增高。當碰到嚴重糖尿病酮癥酸中毒時,先積極治療病情穩定后才考慮手術[1]。如果患者病情危急,必須手術時,則應立即施行急救手術。因手術應激是導致糖尿病酮癥酸中毒的重要誘因之一,術前應補充足夠的能量、維生素等,并防止各種水電解質—酸堿平衡紊亂[2]。

3.2 內分泌科、外科、麻醉科之間通過良好的血糖管理協作,確保患者安全、平穩的渡過圍手術期。擇期手術術前評估是保障手術安全的重要環節。我們可以把以下特點的患者列為高危人群?；颊吣挲g＞65歲、空腹血糖＞13.9 mmol/L、病程超過15年、手術時間超過90 min、全身麻醉等。對于小型手術術前血糖濃度個體化,術中建議控制在7.8～10.0 mmol/L,術后空腹血糖應控制在6～7 mmol/L,餐后2 h血糖控制在10.0 mmol/L以下。對于大中型手術密切觀察糖尿病急性并發癥的發生,為了防止糖尿病痛癥酸中毒,每日葡萄糖輸入量應＞150 g,并同時加胰島素及氯化鉀。在這里注意的是當血糖＞13.0 mmol/L時0.9氯化鈉加胰島素,血糖低于13.0 mmol/L時5%葡萄糖或者5%葡萄糖鹽水加胰島素,若血糖低于4 mmol/L,立即停用胰島素。當手術切口完全愈合后根據患者血糖情況決定繼續用胰島素或者改用口服降糖藥物[3]。

3.3 目前胰島素泵的廣泛應用對圍手術期患者血糖控制帶來良好的效果。使用胰島素泵之前與患者家屬、相關科室醫護人員之間溝通是非常關鍵。當切口已拆線或者愈合良好、應激狀態解除、患者能正常進食是停止胰島素泵治療的最佳時機。停止胰島素泵后根據患者具體血糖變化,維持有效的降糖方案。

總之圍手術期血糖管理離不開內分泌科、麻醉科、外科、ICU等相關科室醫護人員之間的良好溝通與協作。根據患者具體血糖及生命體征制定個體化血糖管理方案、保障手術的質量及預后,降低各種手術風險及并發癥。

[1] 陳灝珠.實用內科學[M].12版.北京:人民衛生出版社,2005:1026. [2] 潘長玉.Joslin糖尿病學[M].北京:人民衛生出版社,2007:622-623. [3] 李偉.醫患攜手戰勝糖尿病[M].上海:第二軍醫大學出版

社,2008:144-145.

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1671-8194（2014）25-0247-02