同時顯露雙側喉返神經的甲狀腺手術442例

章治平 羅開元 王明春 李 波 楊 嶸 褚 焱

（云南省第二人民醫院 腹部外科中心普外科,云南 昆明 650021）

同時顯露雙側喉返神經的甲狀腺手術442例

章治平 羅開元 王明春 李 波 楊 嶸 褚 焱

（云南省第二人民醫院 腹部外科中心普外科,云南 昆明 650021）

目的甲狀腺術中觀察喉返神經與甲狀腺下動脈的關系，探討避免因顯露而造成喉返神經醫源性損傷的預防措施。方法回顧研究我科2009年1月至2013年5月收治的442例同時雙側顯露喉返神經的甲狀腺手術患者的病歷資料。結果所有病例均成功顯露雙側喉返返神經，發現右側1條“非返性喉返神經”。左側喉返神經主干位于甲狀腺下動脈之前、之后和動脈分叉之間的比例分別為27.15%（120/442）、40.95%（181/442）和31.90%（141/442）；右側分別為19.23%（85/442）、43.21%（191/442）和37.55%（166/442）。醫源性神經損傷3例，永久性損傷1例，暫時性損傷2例。神經減壓3例，半年內神經功能恢復3例。結論盡管喉返神經與甲狀腺下動脈的關系不恒定，但經驗豐富、熟悉喉返神經解剖特點的醫師，術中耐心的顯露辨認和保護可以避免喉返神經的醫源性損傷。

喉返神經；解剖；甲狀腺切除術；醫源性損傷

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取442于2009年1月至2013年5月在我院接受治療甲狀腺手術治療的患者為研究對象,上述選取對象中女328例,男114例,年齡12～77歲,平均年齡（36.7±10.8）歲；上述選取患者均因為頸部淋巴結異常腫大或甲狀腺包塊而接受診治；其中首次手術和再次手術患者依次為387例和55例；病理檢查發現因甲狀腺包塊或頸淋巴結腫大就診,其中387例為首次手術,55例為再次手術。結節性甲狀腺腫,甲狀腺癌、原發性甲亢、甲狀腺腺瘤,橋本氏甲狀腺炎患者人數依次為222、138、10、65、7例；接受相應手術治療前均給予間接喉鏡聲帶功能以及聲嘶史檢查發現:6例患者存在聲嘶癥狀,均伴隨一側聲帶麻痹,同時4例患者一側聲帶麻痹因對側聲帶代償內收而無聲嘶。

1.2 手術方法

①神經顯露手術:將患者甲狀腺被膜剪開后,先將該組織中的靜脈進行結扎處理,并在借助甲狀腺鉗的作用下使得甲狀腺向對側遷移,再將該組織下方靜脈結扎,依據患者的實際情況對甲狀腺上下極進行適當的游離處理,使得該組織后外側及周邊氣管食管溝充分顯露,隨后依據顯露的食管溝尋找甲狀腺下動脈或喉返神經,隨后依據神經走行上方向解剖此法顯露806條,其中左側和右側分別顯露512條和294條；該法并未發現喉返神經者,在經入喉處下方且位于甲狀腺軟骨下角下方1 cm左右探尋,隨后向下解剖；該法共顯露78條,其中左側和右側依次為48條和30條。②術中處理:對于術前檢測出有聲帶麻痹或聲嘶者,術中解剖檢查發現腫瘤浸潤2例,瘢痕或包塊壓迫1例,神經減壓處理3例。

1.3 喉返神經的判定

喉返神經損傷:術后發生聲音嘶啞癥狀,在術后1周、6個月后回院復查,喉鏡檢查發現一側聲帶麻痹者；永久性喉返神經損傷:隨訪6個月后,仍存在聲嘶癥狀,或者同側聲帶仍舊麻痹者；對于術前已經出現喉返神經麻痹患者,并不納入醫源性損傷范圍內。

1.4 數據獲取方式

上述所有患者在接受手術治療后,均給予隨訪,隨訪時間12個月；統計和記錄甲狀腺下動脈與喉返神經之間的交叉關系,觀察喉返神經喉外分支以及醫源性喉返神經損傷情況及恢復情況。

2 結 果

所有病例均成功顯露雙側喉返神經,術中未發現甲狀腺下動脈缺如患者；位于甲狀腺下動脈之前、之后以及動脈分叉之間的左側喉返神經主干比例分別依次為27.15%（120/442）、40.95%（181/442）和 31.90% （141/442）；右側分別為19.23%（85/442）、43.21%（191/442）和 37.55%（166/442）。發現右側1條“非返性喉返神經”,占0.23%。其中醫源性神經損傷3例,永久性損傷1例,暫時性損傷2例。神經減壓3例,半年內神經功能恢復3例。

3 討 論

3.1 甲狀腺下動脈與喉返神經之間的解剖關系

從解剖學角度上看,沿氣管食管溝方向走行的喉返神經延伸直至咽下縮肌下緣以及環甲關節后方處進入喉內組織,并發揮其神經感覺和運動功能,同時甲狀腺下動脈與該組織下極有著緊密的聯系,因此臨床上開展甲狀腺手術很容易對周邊組織造成損傷。此外,喉返神經與甲狀腺下動脈之間的生理關系相對不恒定,這給甲狀腺手術帶來一定的困難和風險。本文研究發現,在甲狀腺下動脈走行的喉返神經且位于該動脈主干前、后以及分叉之間的比例依次為27.15%、40.95%和31.90%,而在右側比列依次為19.23%、43.21%和37.55%,這也就是說喉返神經和該下動脈之間的關系并未表現出足夠的穩定性,相對較不恒定,這與其他研究文獻報道內容基本保持一致[1]。

3.2 甲狀腺手術時行喉返神經顯露的原因

在行甲狀腺手術時,切除的甲狀腺組織越大,對喉返神經造成的損傷的概率就越高。有研究文獻表明,手術中切除甲狀腺組織的范圍與喉返神經的損傷有著緊密的聯系,其中甲狀腺側葉全切除、側葉次全切除、側葉切除及同側淋巴結清掃和甲狀腺部分切除術對喉返神經造成術中損傷的概率以此分別為0.88%、0.36%、1.64%和0.11%[2]。這說明在行甲狀腺手術時將喉返神經顯露是極為必要的。有研究文獻認為,在行甲狀腺次全切除以上范圍的手術、甲狀腺后外側部分切除手術、雙側甲狀腺手術、術前存在聲帶麻痹患者等治療時,均應在手術同期行喉返神經顯露術[3],這對避免術中造成喉返神經醫源性損傷有著積極意義；本文研究中3例患者給予神經減壓處理,隨訪發現2例患者半年后癥狀均得到了明顯緩解。

綜上所述,喉返神經與甲狀腺下動脈的關系不恒定,因此為了保證行甲狀腺手術時降低對喉返神經造成的傷害,應給予喉返神經顯露術處理。

[1] 魯凱,姚壯凱,劉東,等.甲狀腺手術中直視顯露喉返神經的意義及方法比較[J].中華內分泌外科雜志,2011,5(2):99-100.

[2] 覃謙,李洪,王力斌,等.甲狀腺切除術中喉返神經解剖與未解剖對其損傷的比較研究[J].中華內分泌外科雜志,2010,4(6):405-408

[3] 程若川,艾楊卿,刁暢,等.甲狀腺手術中甲狀旁腺顯露及功能保護的臨床研究[J].中國普外基礎與臨床雜志,2009,16(5):351-355.

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1671-8194（2014）25-0246-02