Modified Kugel補片治療144例腹股溝疝的臨床觀察

王亞軍

（遼寧省阜新市第五人民醫院普外科,遼寧 阜新 123002）

Modified Kugel補片治療144例腹股溝疝的臨床觀察

王亞軍

（遼寧省阜新市第五人民醫院普外科,遼寧 阜新 123002）

目的探討Modified Kugel補片行無張力疝修補術治療腹股溝疝的臨床效果。方法回顧性分析2005年1月至2009年12月應用Modified Kugel補片行腹膜前修補治療腹股溝疝144例患者臨床資料。結果術后疼痛輕，可早期下床活動，無術后感染。結論在腹股溝疝無張力修補術中使用腹膜前放置Modified Kugel補片安全有效，并發癥少，恢復快。

腹股溝疝；Modified Kuge補片；疝修補手術

美國巴德公司推出了Modified Kugel補片較原來的Kugel補片又有進一步的改進。我科2005年1月至2009年12月使用Modified Kugel補片手術治療腹股溝疝144例,具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組144例患者中,男性138例,女性6例。年齡23～93歲（平均年齡69歲）。腹股溝斜疝114例,腹股溝直疝18例,股疝2例,雙側腹股溝疝6例,其中復發疝4例。所有病例根據2003年8月中華外科學會疝和腹壁外科學組提出的《成人腹股溝疝、股疝手術治療方案（修訂稿）》[1]中的分型法進行分型:分為Ⅱ型疝42例,Ⅲ型疝98例,Ⅳ型疝4例。病史1個月～35年。合并冠心病、高血壓、前列腺增生、便秘、老年慢性支氣管炎、糖尿病、腦梗死后患者占63%。

1.2 材料

采用美國巴德公司生產的Modified Kugel補片（含內置記憶彈力環的雙層聚丙烯補片及預裁加強平片）。

1.3 切口和麻醉

全部病例均采用內、外環之間斜切口長4～6 cm。采用硬膜外麻醉。

1.4 手術方法

全部病例均采用內、外環之間斜切口長3～4 cm,切開腹外斜肌腱膜后,充分顯露腹股溝韌帶及聯合腱。將精索連同提睪肌自腹股溝管后壁游離。對斜疝,近內環縱行切開精索前內側的提睪肌及精索內筋膜,找到并游離疝囊,如疝囊小可完整游離達疝囊頸,如疝囊大則橫行切斷疝囊,遠端開放,近端縫閉后游離至疝囊頸,拉緊疝囊保持張力,環繞疝囊頸一圈,環形切開疝囊頸周邊的腹橫筋膜,還納疝囊即可進入腹膜前間隙。對直疝,游離疝囊至疝囊頸,沿疝囊頸環形切開覆蓋在疝囊的已經薄弱的腹橫筋膜,露出腹膜外脂肪層,還納疝囊即可進入腹膜前間隙。從疝環塞入濕紗布,初步分離腹膜前間隙。尋找腹壁下血管并以小拉鉤牽開,于腹壁下血管及精索后方用手指或濕紗布等鈍性分離方法進一步分離腹膜前間隙,內側到腹直肌后方,內下到恥骨聯合深面,上到腹內斜肌和腹橫肌深面,下到恥骨梳韌帶以下,外到內環口外上方3～4 cm。精索一定要與腹膜分離開,使其貼在腹壁的肌層上,達到“精索腹壁化”。將內置記憶彈力環的雙層聚丙烯補片置于腹膜前間隙內,補片應放置在精索及腹壁下血管下方,補片的3/5位于腹股溝韌帶上方,2/5位于其下方且覆蓋于髂血管表面。提拉固定帶使補片緊貼腹橫筋膜,同時伸入示指于定位袋中并滑動1周展開補片。固定帶一片縫于聯合腱,另一片縫于腹股溝韌帶,剪掉固定帶多余部分。將預裁加強平片放置于精索后,平整覆蓋腹股溝管后壁,上緣超過腹橫肌的弓狀下緣,下方超過恥骨結節2 cm,間斷縫合固定于腹股溝韌帶、恥骨結節處腹直肌鞘及聯合腱,平片尾部開口呈燕尾狀上下兩尾葉,上尾葉占2/3,下尾葉占1/3,將精索置于兩尾葉之間,兩尾葉交叉縫合并固定于腹股溝韌帶上以形成新的內環口,除精索外僅能容納一鉗尖。間斷縫合腹外斜肌腱膜重建外環口,縫合皮下及皮膚。

2 結 果

本組病例均痊愈,傷口僅有輕微疼痛,均未服用鎮痛藥,無切口紅腫和滲液、陰囊積液積血、切口感染及圍手術期死亡。手術時間33～54 min,平均40 min。術中麻醉效果滿意。術后0.5～1.5 d下床活動,有3例高齡伴前列腺增生患者出現尿潴留,余均自解小便。對全組隨訪1～20個月,結果表明這些患者無疼痛,無異物感,無復發。

3 討 論

Modified Kugel補片在腹橫筋膜后修補,使腹內高壓變成補片貼附的有利因素。通過腹橫筋膜前后2個補片,對構成內環的腹橫筋膜的缺損進行修補加強,對腹股溝管后壁進行了雙層加固,這符合Cooper對腹股溝疝發病是由于腹橫筋膜病損所致的理論[2]。本組所有病例均采用前入路腹膜前修補治療腹股溝疝,并獲得比較滿意的效果,無任何并發癥。Modified Kugel補片的出現使“微創”、“無張力”、“免縫合”等觀念得到進一步推廣,也使得腹膜前腹股溝疝修補術進一步完善。ModifiedKugel補片從腹橫筋膜前后修補,故對較大的缺損、復發疝及馬鞍疝更適合。分離疝時要注意保護髂腹下神經、髂腹股溝神經、生殖股神經和精索血管,避免術后腹股溝區的麻木、疼痛和缺血性睪丸炎及睪丸萎縮。經疝囊頸切開腹橫筋膜,用手指或紗布分離腹膜前間隙時,動作要輕柔細致,避免損傷髂外動靜脈及其分支、腹壁下動靜脈。遇到條索狀組織不要使用暴力,弄清楚結構后再予以處理。ModifiedKugel補片內下部分應達恥骨聯合處和股血管前面以封蓋住直疝和股疝易發區。游離解剖腹外斜肌腱膜下間隙,其上界分離至腹外斜肌腱膜在腹直肌前鞘的插入處,下界分離至腹股溝韌帶傾斜緣和髂恥束,內側界分離超過恥骨結節緣1～2 cm處,外側界是腹內斜肌淺面的鈍性分離面。這樣預裁加強平片才能完全覆蓋整個腹股溝管后壁。分離疝囊時,小疝囊盡可能不分破,也不結扎,可減少手術后因微小腹膜炎引起的手術區疼痛；大疝囊橫斷,近端連續縫合關閉,遠端不做廣泛分離,避免術后的鞘膜積液及陰囊血腫的發生。

總之,Modified Kugel補片在成人腹股溝疝無張力修補術中使用安全有效,術后恢復快,近期療效滿意。手術中解剖層次要清晰,解剖結構要明確,腹外斜肌肌腱下間隙及腹膜前間隙的建立是手術操作的關鍵。該手術符合疝治療的現代觀點,即最大限度地不干擾腹股溝區的正常解剖結構及修補的無張力化。Modified Kugel補片適合修復各型腹股溝疝,值得廣泛普及應用。

[1] 中華醫學會外科學會和腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝手術治療方案(修訂稿)[J].外科理論與實踐,2010,9(1):84.

[2] Fitzgibbons RJ(編),馬頌章(譯).疝外科學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2011:130-131.

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