跟骨骨折21例治療體會

李才應 平 國 馬 波

（云南省昭通市第一人民醫院,云南 昭通 657000）

跟骨骨折21例治療體會

李才應 平 國 馬 波

（云南省昭通市第一人民醫院,云南 昭通 657000）

目的探討重建鈦板治療跟骨骨折的手術方法和治療效果。方法21例跟骨骨折，其中雙側跟骨骨折2例，2例合并脊柱骨折。采用Sanders分型：其中Ⅱ型為6足，Ⅲ型為15足，Ⅳ型為2足，采用切開復位重建鈦板內固定的治療方法。結果隨訪全部病例6～24個月，根據Maryland足部評分標準，其中優16例，良3例，可為2例，總體優良率為90.5%。結論開放復位跟骨重建鈦板固定是治療跟骨關節內骨折是行之有效的內固定方法，有良好的治療效果

跟骨骨折；重建鈦板；內固定

隨著現代社會高速發展,高空墜落、交通事故造成的骨折現象日益增多,而跟骨骨折就是一種臨床上比較常見的骨折,由于骨折情況比較復雜、并發癥多、治療方法各不相同,如果治療不當,將影響患者的日常生活及工作。我科自2008年5月至2012年10月,采用切開復位重建鈦板內固定治療 21例跟骨骨折患者,取得了滿意的療效,現將治療方法及體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者21例,其中男:16例,女:5例,年齡23～62歲,平均年齡37歲,左足:8例,右足:11例,雙足:2例。 致傷原因:高處墜落傷18例,,交通傷3例,合并脊柱骨折2例,合并其他部位骨折1例, 骨折類型采用Sanders分型[1]:本組中,Ⅱ型為6足,Ⅲ型為15足,Ⅳ型為2足,術前均行跟骨軸位及側位X線片,以及跟骨CT掃描+三維CT重建。

1.2 治療

1.2.1 手術前準備:患者入院后,依腫脹情況給與臥床休息,抬高患足,20%甘露醇靜脈滴注、口服氫氯塞嗪片等利尿脫水消腫治療,密切觀察患足腫脹變化情況以及肢端循環。如果出現張力性水皰,一般不易發生筋膜間室綜合征,水皰可無菌刺破,局部換藥,預防感染。手術時機一般選擇傷后7～14 d,待腫脹基本消退,皮膚皺紋試驗陽性,即可進行手術。

1.2.2 手術方法:麻醉:腰硬聯合麻醉下進行手術,合并腰椎骨折者行氣管插管全麻下同時手術。體位:單側骨折側臥,如為雙側骨折,則取俯臥。切口:外側“L”型切口。縱行切口位于跟腱前緣與腓骨后緣之間中后1/3處,水平切口位于足背與足底皮膚移行處,切開皮膚直達跟骨,緊貼跟骨外側壁從骨膜下銳性剝離翻起皮瓣,將跟骨外側完全暴露,顯露距下關節和跟骰關節,不用電刀及皮下分離以保護皮膚血運,腓骨肌腱和腓腸神經保護于皮瓣內。 用三根克氏針從皮瓣下分別鉆入距骨和骰骨后向上彎曲,采用無牽拉技術擴大顯露。復位:掀開跟骨外側壁,分辨清楚骨折線和距下關節面移位塌陷情況,顯露塌陷的距下關節,跟骨結節處橫穿一斯氏針向下牽引,矯正內翻畸形,同時直視下撬撥把塌陷的關節面抬高復位使關節面平整,恢復Bohler角及Gissane角以及跟骨的高度、寬度和長度。自跟骨后下緣經皮鉆入一枚克氏針,經復位后的跟骨關節面鉆入距骨臨時固定,必要時加用多根克氏針固定其他骨折塊,并橫向擠壓跟骨外側壁恢復跟骨寬度。X線透視確認復位滿意后,根據骨缺損情況行自體髂骨或同種異體骨植入。固定:根據骨折類型選用跟骨重建鈦板和螺釘固定,主要固定跟骨結節、跟骨前部及載距突。最后再次C臂X線機透視確認骨折線及關節面復位情況。傷口分兩層縫合,皮膚及皮下行褥式縫合,自切口兩側依次向傷口轉角處匯合,減輕皮瓣尖端張力,常規放置引流。

1.2.3 術后處理:手術后將患肢抬高,常規使用抗生素5～7 d,根據腫脹情況給予活血利尿消腫藥物。24～48 h拔除引流條,48 h拔除引流管。石膏托固定4～6周,術后2～3周拆線,術后3個月可以開始扶拐部分負重,逐漸加大活動量,半年左右可以完全負重行走。

2 結 果

隨訪全部病例6～24個月,平均14.4個月,骨折均愈合,未發生骨不連,鈦板及螺釘無折斷,足外觀基本正常,行走靈活,無明顯疼痛。根據Maryland足部評分標準[2],其中優16例,良3例,可為2例,總體優良率為90.5%。

3 討 論

3.1 跟骨是最易受損的跗骨,多為高處墜落高能量損傷,大部分跟骨骨折是關節內骨折,如治療不當,可以引起嚴重的足部功能障礙,影響患者的日常生活及工作能力。因手術易發生皮瓣壞死、感染、內固定物外露等嚴重并發癥,以往大部分跟骨骨折都選擇保守治療,但隨著對跟骨骨折認識的深入、手術技術的發展及各種類型跟骨鋼板的推廣使用,目前傾向于手術治療[3]。

3.2 手術時機選擇:術前根據足部軟組織情況,大多數認為在傷后7～14 d為佳,本組21例均于術前常規應用20%甘露醇等利尿脫水消腫藥物,待患足腫脹基本消退,皮膚皺紋試驗陽性后行手術,以減少術后軟組織并發癥的發生[3]。手術過早,足部腫脹,切口皮膚張力大,術后皮瓣易壞死感染,但如果超過3周,骨折部分纖維愈合,則手術中骨折解剖標志不明顯,復位困難。

3.3 手術技巧:①“L”型切口后下角盡量弧形,避免直角。②掀起皮瓣時應將骨膜在內的全層軟組織一起掀起,這樣能減少創口邊緣皮膚壞死的機會。③為更好地暴露并保護皮膚血運,用三根克氏針從皮瓣下分別鉆入距骨和骰骨后向上彎曲,避免用拉鉤牽張掀起的皮瓣組織。④術中應注意重建距下關節及跟骨的長度、高度和寬度的恢復,糾正Bohler角與Gissane角。⑤骨折關節面復位后,殘留骨缺損腔隙用同種異體骨或自體髂骨植骨填充,最好用自體骨移植,自體骨移植是骨移植的金標準,具有成骨誘導能力,不發生免疫反應[4]。

3.4 術后抬高患肢,行足趾主動活動,常規使用抗生素、甘露醇等藥物,腫脹消退后逐漸加強足踝關節功能鍛煉,3個月后逐漸負重。拆線的時間也可根據傷口愈合情況適當延遲。

4 結 論

通過對21例跟骨骨折的病例分析,我們認為開放復位跟骨重建鈦板固定是治療跟骨關節內骨折是行之有效的內固定方法,有良好的治療效果,值得在臨床上進一步推廣使用。

[1] 唐三元.關節內跟骨骨折的并發癥[J].中國矯形外科雜志,2003, 11(9): 629.

[2] Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120displaced intraarticular calcaneal fractures[J].Clin Orthop RelatRes,1993,(290):87-95.

[3] 梁軍,胡濱成.跟骨的形態結構特點及其臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志,2000,2(18):118.

[4] 劉彬,林月秋,湯遜.異種骨移植及骨誘導研究現狀及進展[J].中國矯形外科雜志,2005,13(12):929-931.

R687.3

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1671-8194（2014）25-0200-02