牙完全脫位再植效果的臨床分析

王垠宇

（吉林省白城市醫院,吉林 白城 137000）

牙完全脫位再植效果的臨床分析

王垠宇

（吉林省白城市醫院,吉林 白城 137000）

牙脫位；再植；效果

牙脫位是指在外力作用下牙齒自牙槽窩脫離的現象,多伴有牙齦的撕裂和牙槽骨突的骨折。隨著外力大小和方向不同,牙脫位的表現和程度不一,輕者僅表現為偏離移位稱為不全脫位；重者可完全離體稱為完全脫位。對于已經完全脫位的牙經適當處理后,重新植入原來的牙槽窩內,稱為牙再植。筆者分析近年來診治的50例牙脫位再植患者的臨床資料,以使該類患者得到有效治療和康復。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以近年來白城市醫院口腔科收治的50例牙外傷脫位患者（55顆牙）作為研究對象,其中,男性30例,女性20例；年齡范圍為9～35歲；脫位發生部位為上頜前牙51顆,下頜前牙5顆；離體時間在2 h內者41顆,2 h以上者14顆。

1.2 治療方法

①離體牙的處理:離體后的外傷脫位牙均受到程度不同的污染,應立即用無菌生理鹽水沖洗。在清除污染異物過程中,必須最大程度地保護殘留于根面的牙周膜,勿以銳器刮根。置入0.25%氯霉素溶液中浸泡5 min后,再浸入生理鹽水中備用。②受植區的處理:外傷患者受植區若有牙齦創傷撕裂,應復位縫合牙齦；對牙槽骨骨折移位者,應先復位骨折片后再將牙齦縫合,將牙槽窩內血凝塊和異物用刮匙輕輕刮去,在此過程中不能對骨壁用力搔刮,目的在于盡可能將殘留于牙槽骨壁上的牙周膜予以保存,并用生理鹽水反復沖洗。為便于離體牙的植入,最后用氯霉素溶液沖洗,對牙槽窩再次輕刮使之充滿新鮮血液。③植牙:按原方位將處理后的離體牙沿牙脫位的方向植入后,行正中咬,咬緊時墊小紗布或棉卷,達到完全復位。若牙頸部牙齦貼合不夠緊密,可將頰舌側齦乳頭拉攏縫合。④固定與調:用牙弓夾板彎成與局部牙弓相一致的弧度與每個牙緊貼,夾板固定長度應超過需固定牙數的2倍,鋼絲結扎進行固定。結扎時,先扎健康鄰牙再扎脫位牙,固定后要仔細檢查咬關系,若有早期接觸應做調,使再植牙脫離接觸,其目的是防止咬創傷和牙負擔過大,以利于再植牙的愈合。這是再植術能否成功的重要因素之一,切不可忽視。固定時間一般4周左右。⑤術后處理:保持口腔清潔,經常以含漱劑漱口；常規給予抗菌藥物預防感染,可口服抗菌藥物5 d；術后1周進流質飲食,視情況逐漸改為半流或軟食,2周后可進普食,保證30 d內咬切食物不用再植牙。術后2～3 d內復診1次,以便進一步檢查觀察再植牙有無早接觸存在,必要時應再次調；檢查臨近黏膜有無受結扎鋼絲的創傷以作進一步調整；攝牙片以備作定期復查時對照。固定一般在4周后拆除,以后植牙區應逐漸參加咀嚼,生理性刺激再植牙,有助于牙更穩固拆除固定前應先攝牙片復查,以后每月或隔月定期復查,攝片及檢查牙松動情況,測牙周袋深度,長期隨訪觀察。

1.3 療效標準[1]

對治療后的患者進行5年及以上隨訪,并按照以下標準判定療效:①成功。牙無松動,咀嚼功能正常,齦附著良好,X線片未見根尖有透光陰影,能行使功能5年以上。②失敗。有咬痛,牙周腫脹或溢膿,牙松動或脫落,X線片顯示牙槽骨及根端吸收。

2 結 果

對50例患者55顆牙臨床隨訪均在5年及以上,49顆牙齒無疼痛不適,無牙松動,行使功能良好,X線片顯示牙周,牙槽骨正常,成功率為89.09%。6顆牙出現牙松動或疼痛,牙槽骨吸收而失敗。

3 討 論

因外傷而致牙脫出牙槽窩者,多發生于跌傷或暴力撞擊,一般都發生在前牙。對于完全脫位牙來說,在30 min內再植90%患牙,可減少或避免牙根吸收的機會。因此,牙完全脫位后,應就地用無菌生理鹽水沖洗患牙,之后馬上放入原位。若難以立即復位,切忌干藏,在患者的舌下或口腔前庭處以及盛有牛奶、生理鹽水或自來水的杯子內放置患牙,并盡快到醫院口腔科進行處理。

影響再植成功的因素很多,主要包括脫位牙離體時間的長短,根面損傷程度和是否受到感染,離體后環境的溫濕度等。完全脫位牙齒再植時應做到:①脫位牙應爭取時間盡早植入,以20 min內植入為最佳（離體30 min后,牙周膜即開始水腫變性）,以期達到牙周膜愈合；②操作過程中應盡可能握持牙冠,需握持牙根時應以生理鹽水紗布覆蓋牙根,以盡可能保護牙周膜；③跟面及牙槽窩切不以利器暴力搔刮,以盡可能保存殘留的牙周膜；④消毒劑宜用抗菌藥物生理鹽水,不可用刺激性藥物及對蛋白有凝固作用的藥物；⑤固定要可靠；⑥再植牙不可存在咬創傷。

在醫院內,醫師應根據患者的年齡、離體時間的長短,與患者共同制定合理的治療方案,使之盡快康復:①脫位牙完成根尖發育的,若就診或復位及時,最好在術后3～4周行根管治療術。進行該處理的的原因在于:a.植牙后,牙髓重建血循環的可能性幾乎為零,導致牙齦壞死,炎癥性的牙根吸收或根尖周病變出現的概率升高；b.如果根管治療術在再植前進行,體外時間得以延長,牙根吸收的機會增加；c.觀察表明,植牙后3～4周,松動度進一步降低,此時炎癥性吸收剛好開始。所以根管治療的最佳時機是再植后3～4周。牙完全脫位2 h后就診者,牙髓和牙周膜內細胞已受到壞死,牙周膜重建幾乎不能完成,此時根管治療術只能在體外完成,刮治根面和牙槽窩后,植入患牙并予以固定。②完全脫位牙為年輕恒牙,若就診或自行復位完成較為及時,牙髓能繼續生存,不可做拔髓處理,一般療效是好的。動物實驗證明,再植3個月后牙髓全部被造影液充盈的占93%,其余牙髓已經壞死。牙髓血管的再生有2種方式,其一是從寬闊的根端新形成的血管長入牙髓腔,為主要方式；其二是與原有血管再吻合,說明牙再植后,修復能力很強。反之,若就診或復位時間不及時,根管治療術在體外完成后再搔刮牙槽窩和根面,之后進行牙再植處理,預后一般較差。

牙再植后的愈合方式包括3種:①牙周膜愈合。牙與牙槽骨之間形成正常的牙周膜愈合,是最理想的愈合方式,但這種機會很少。一般見于牙周膜尚存活,離體時間較短且無感染的脫位牙。②骨性粘連。是最常見的愈合方式,牙根的牙骨質和牙本質吸收后以骨質所替代,牙根和牙槽骨之間緊密相連。這可降低牙齒松動度,X線片示無牙周間隙。骨性粘連一般在受傷6～8周出現,呈暫時或進行性改變,知曉自己的牙齒已經脫落。這個過程可持續數年或數十年。③炎癥性吸收。是最差的愈合方式,相當于未愈合。炎性肉芽組織存在于被吸收的牙根面與牙槽骨之間,其中含有淋巴細胞、分葉粒細胞和漿細胞。再植前牙干燥或存在牙髓壞死,均可致炎癥性吸收,一般X線片顯示于受傷后1～4個月,出現廣泛的骨透射區和牙根面吸收。如系牙髓壞死所致應及時行根管治療術,常能使吸收停止。

關于外傷脫位牙是否需行牙髓切除和根管充填處理,觀點不一。有的主張應在最短的時間完成牙齒再植,使牙周膜的活力受到保護,根管充填可不立即進行,再植牙即可達到牙周膜愈合；尤其是尚未發育完全的根尖且具有完好牙乳頭者,牙髓活力恢復的機會較大,更不可做根管治療；若再植牙日后有變色、根尖吸收和根尖病變者,應補行根管填充術[2]。有的主張牙齒根尖發育已完成的患者應做根管填充術,根管治療離體牙較為方便,從而將植牙后可能出現的牙髓壞死、根尖吸收和感染機會降低到最低程度。一般來說,根管治療在再植前完成,離體時間延長,使根面創傷污染的機會增加,隨意筆者認為牙再植后1個月進行根管治療相對較好。此時牙周膜已基本愈合,不會因根管治療而加重牙周反應。這樣既可盡早再植,又可避免因牙髓壞死引起的牙變色,及因牙髓感染而引起細菌沿牙本質小管達側方牙周組織中,引起根尖炎癥性吸收。

牙脫位的預后與以下幾方面有關:①牙離體時間的長短是再植后牙髓成活的關鍵。離體時間越短,再植后牙髓成活的機會就越大。②盡可能多地保存牙根表面的生活組織。牙周纖維再附著的前提是保護好牙周膜的完整性,即使根面受傷仍可達到再附著,促使牙周組織恢復正常,成功完成再植,達到牙周膜愈合的概率顯著增加。③清潔牙面和根面。為除去其中的污染物,應盡早應用無菌生理鹽水進行清潔,比較難沖凈的應用蘸生理鹽水的紗布進行擦拭。浸泡液選擇生理鹽水的原因在于其滲透壓與細胞內滲透壓基本一致,且臨床較為常用,取材較為方便。操作中,對牙根面的觸摸應可能減少,以保持牙周膜的完整性。脫位牙應輕柔就位,植入避免強力,以免牙根表面的生活組織遭受二次創傷。

牙脫位患者出現以下情況時,不宜進行再植術:①脫位牙有牙冠折斷、廣泛齲壞或牙根折斷及根端病變者。②牙周病患者,牙槽嵴已明顯萎縮吸收,牙根部分外露,其余牙已明顯松動者。③年齡較大者或伴有系統性骨代謝障礙疾病者。④多個牙脫位并伴有牙槽突骨折、局部軟組織損傷缺損者。

[1] 王全亮,段勝紅,朱樹明,等.牙再植150例臨床分析[J].臨床軍醫雜志,2007,35(5):718-720.

[2] Altay N,Gungor HC.A retrospective study of dentoalveolar injuries of children in Ankara,Turkey[J].Dent Traumatol,2001,17( 5):201-204.

R782.12

B

1671-8194（2014）25-0196-02