左下肢深靜脈血栓的治療體會

肖文星 何 海 毛成萍 黃偉杰 周 群

（湖南省懷化市解放軍第535醫院,湖南 懷化 418000）

左下肢深靜脈血栓的治療體會

肖文星 何 海 毛成萍 黃偉杰 周 群

（湖南省懷化市解放軍第535醫院,湖南 懷化 418000）

深靜脈血栓；濾器；抗凝；溶栓

隨著人均壽命的延長,髖、膝關節置換等外科手術的增加,癌癥發病率不斷提高,下肢深靜脈血栓（DVT）在臨床中越來越常見。鑒于DVT患者可能出現栓子脫落,導致肺栓塞危及生命,而下腔靜脈內濾器置入[1]認為可以有效預防肺栓塞的發生,因此在DVT治療過程中,下腔靜脈內濾器置入在部分醫師成為了一種常規手段。但考慮到左下肢靜脈的解剖特點,我們認為不一定需要使用濾器來預防肺栓塞。在我科于2010年5月至2013年7月收治的單純藥物治療的33例左下肢DVT患者,效果滿意,沒有出現肺栓塞并發癥,為DVT患者提供了一種新的治療思路,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況

本組患者共33例,其中男15例,女18例；年齡最小32歲,最大78歲,平均（45.0±12.1）歲。血栓都位于左下肢。病程1～15 d,平均（7.2±2.1）d。發病因素:外科術后29例,無明顯致病因素4例。

1.2 診斷

①臨床表現:小腿疼痛,腓腸肌壓痛21例,小腿及踝部出現水腫33例,大腿腫脹28例,左下肢皮膚黃白或略有發紺31例,1例膚色正常, 1例呈青紫色。33例患者均有不同部位、不同程度的壓痛,主要是小腿肌肉、腘窩、內收肌管及腹股溝下方股靜脈走行處壓痛。②輔助檢查:彩色多普勒超聲血流探頭可以顯示靜脈內血栓的長度及血管腔堵塞的程度,可以作為下肢深靜脈血栓的主要手段和有效手段,本組所有病例均經彩色多普勒超聲確診,其中中央型20例,混合型15例。

1.3 藥物治療措施

尿激酶為6000 U/kg從患側肢體遠端淺靜脈泵入,6～8 h泵完,每天1次,持續7～15 d。同側大腿以止血帶捆扎,以使藥物通過交通支從淺靜脈向深靜脈回流；同時給予低分子肝素和華法林抗凝:其中華法林2.5 mg,口服,1天1次；低分子肝素鈣每次100 U/kg,每12 h 1次,皮下注射。共同抗凝4～6 d,調整華法林劑量,使PT-INR維持在1.6～2.5后停低分子肝素鈣,繼續華法林抗凝。

2 治療結果

大部分患者24～48 h后患側肢體腫脹明顯減輕,肢體顏色明顯較前好轉、紅潤。所有患者10～20 d后患肢基本恢復正常,臥位時腿圍、膚色恢復與健肢相同；3例久站后患肢教臥位時腫脹,皮膚輕度發紺,考慮靜脈瓣膜功能不全,加用彈力襪后腫脹消失。復查患肢彩超25例血流恢復正常,管腔大小與對側基本一致,8例患者血流部分恢復。出院后的隨訪中,4例下肢血栓復發,經指導藥物調整及生活習慣改變后好轉,沒有再次入院患者。

3 討 論

下肢DVT與靜脈血流滯緩和血液高凝狀態以及血管壁損傷有關,其中高凝狀態引起的凝血異常是DVT形成的核心環節。因此,抗凝是DVT的基本治療,可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通,從而減輕癥狀、降低肺栓塞發生率和病死率,在戴魯平等[2]報道的下肢深靜脈血栓的治療中,抗凝治療效果明顯,也沒有出現肺栓塞等嚴重并發癥。

除了抗凝抑制新的血栓形成之外,使已形成的血栓溶解也是DVT患者很重要的治療手段,尿激酶是從人胚胎腎組織提取的一種絲氨酸蛋白水解酶,可直接激活纖溶酶原,使其成為纖溶酶而產生纖溶作用,使血栓溶解。其溶栓作用局部給藥優于全身給藥,目前已廣泛應用于DVT患者的溶栓治療[3],取得了很好的療效。

理論上,溶栓有可能使血栓從血管壁上分離,增加血栓脫落的風險,并導致肺栓塞的發生,而下腔靜脈濾器可以阻擋3 mm以上的血栓塊脫入肺動脈,預防致命性肺栓塞的發生。郭修海等[4]回顧性的分析了244例下肢靜脈血栓形成患者的臨床及隨訪資料,發現下腔靜脈未植入濾器組與植入組比較肺栓塞發生率的差異具有統計學意義；與此相反,也有研究發現單純藥物治療并沒有增加肺栓塞的發生[2]。

臨床實踐中發現,左下肢DVT明顯多于右下肢DVT,這與左髂總靜脈的解剖位置息息相關。左髂總靜脈于腰骶椎之前與下腔靜脈匯合時幾乎成直角。同時,左髂總靜脈被腰骶椎的生理性前凸推向前方,同時又被跨越于其前方的右髂總動脈壓向后方,使其處于前壓后擠的解剖位置。也正因為如此,左下肢DVT大的血栓塊掉入下腔靜脈或肺動脈的可能性也應該很少。

正是基于對DVT患者,尤其是左下肢DVT的認識,我們只是給予充分的藥物治療,并沒有植入下腔靜脈濾器。從治療結果看,治療取得了滿意的療效,同時并沒有肺栓塞等并發癥。

如今,DVT的發病率明顯增多,下腔靜脈濾器植入也是越來越多,給患者和社會增加了沉重的經濟負擔,同時濾器植入本身也有諸多近期或遠期并發癥,包括促進濾器以遠靜脈血栓形成,腰痛等[5]。因此,結合解剖和臨床經驗,我們認為至少對于左下肢DVT,沒有必要去預防性植入下腔靜脈濾器。

[1] Eklof B,Rutherford RB,Bergan JJ,et al.Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement[J]. J Vasc Surg,2004,40(6):1248-1252.

[2] 戴魯平,劉鵬程,陳俊輝,等.急性下肢深靜脈血栓的介入溶栓治療與單純抗凝治療的療效對比[J].中國介入影像與治療學,2012,9(2):118-121.

[3] 王素美,吳志峰.深靜脈血栓形成與纖維蛋白原的關系及防治[J].臨床軍醫雜志,2009,37(5):911-912.

[4] 郭修海,朱傳江,楊斌,等.下腔靜脈濾器在下肢深靜脈血栓形成治療中的臨床應用分析[J].醫學綜述,2011,17(3):473-475.

[5] Kraft C,Hecking C,Schwonberg J,et al.Patients with inferior vena cava thrombosis frequently present with lower back pain and bilateral lower-extremity deep vein thrombosis[J].Vasa,2013,42(4):275-83.

R543.6

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1671-8194（2014）25-0153-01