腔內外聯合治療急性下肢動脈栓塞

張昌列

（臨沂市人民醫院血管介入科,山東 臨沂 276003）

腔內外聯合治療急性下肢動脈栓塞

張昌列

（臨沂市人民醫院血管介入科,山東 臨沂 276003）

目的急性下肢動脈栓塞是臨床急癥，治療方法較多。本文旨在探討急性下肢動脈栓塞的療效。方法收集我院2006年1月至2012年06月39例（45條患肢），進行回顧性研究。采用腔內治療及腔外治療聯合的方法治療，急性下肢動脈栓塞39例（45條），所有病例均行腔內治療，其中取栓術35例，40條患肢，行股動脈成形術5例。結果手術均成功，予聯合治療后35例治愈，2例好轉，2例截肢，無死亡。患者在接受手術之后其下肢踝肱數據指數較術前有明顯改善，其指標從（0.72±0.13)下降到了(0.31±0.16)，數據有顯著提高（P＜0.05）。患者術后3～36個月，臨床癥狀有好轉。結論腔內外聯合是治療急性下肢動脈栓塞的有效方法。具有手術創傷小，操作方便，有效緩解患肢癥狀等優點。

急性下肢動脈栓塞；腔內外聯合；導管取栓治療；血管成形術；溶栓

急性下肢動脈栓塞是因為某些疾病導致的栓子脫落引起的患者動脈血管栓塞,臨床上,大約有91%的急性肢體動脈栓塞是因為血栓栓子系心源性[1-4]。大多有房顫病史。起病急驟,對急性下肢動脈栓塞患者如果未采取及時有效的干預措施,就容易導致患者勞動力的喪失,甚至給患者生命安全帶來威脅[2,3]。既往采用單純取栓術取得了滿意療效,但再栓塞發病率達13%～17%[2]。我院對2006年1月至2012年06月期間前來我院接受診治的39例急性下肢動脈栓塞患者實施腔內外聯合治療,有效地降低了患者體內血管栓塞情況的發生,保障了患者的生命健康權。現將患者具體診治情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

39例中男28例,女11例,年齡41～81歲,平均（61.3±6.15）歲；發病平均（4.26±2.32）h；對患者實施手術治療后,采取常規藥物灌注的方式對患者實施用藥治療。藥劑量為50～120 h。另外,在對患者實施手術前,通過彩超、下肢動脈CTA以及下肢血管造影術來觀察患者的栓塞部位以及栓塞情況,所有患者中髂總動脈患者有8例、髂外動脈至股淺動脈患者有24例、股淺動脈至脛前動脈、脛后動脈患者有8例。另外,隨著下肢動脈栓塞情況的發生,患者伴有風濕性心臟病癥狀的患者有12例,房顫患者有8例,高血壓合并動脈粥樣硬化患者有18例。所有患者均具有較典型6P臨床征狀表現。

1.2 方法

所有患者在手術之前通過彩超、下肢動脈CTA以及下肢血管造影來診斷患者下肢動脈血管栓塞情況。首先,現對患者實施股動脈分離手術,手術位置在腹股溝韌帶下恥骨結節3指開外,采取縱向下切的方式,切口深度在4～8 cm。當股動脈分離之后,再進行血管橫切手術,橫切深度為5 cm,此時,醫護人員將患者血管中的血栓拉出,其手法要勻速輕柔,以防止血液將血栓分子沖到患者其他分支血管中,接著,用5號Fogarty取栓導管重復拉取,一直到患者切口血液凝固狀態良好,最后,醫護人員對患者實施血管縫合手術,并密切觀察患者足部脈搏及足部體溫。在手術中向患者實施肝素鈉靜注,藥劑用量為30 mg。直視下在血管原切口上方1.0 cm,Sedinger法經皮穿刺法行患側股動脈穿刺插管,另外,還應選擇長度適中的多側孔溶栓導管留置于患者血管栓塞部位。而后用無創傷血管縫線間斷縫合動脈切口,一次縫合各層,并固定動脈溶栓導管,術中有5例行股動脈成形術；術后溶栓導管接輸液泵給予尿激酶25000 U/h；48～120 h后,拔除動脈導管。輔以抗凝,采用低分子肝素鈣5000 U皮下Q 12h。觀察指標密切關注患者皮膚體溫變化,以防止術中意外情況發生。另外。在2～5 d內,通過內動脈造影術來判斷患者下肢動脈是否有動脈血管堵塞情況。如有,應給予球囊擴張或支架治療手術治療。

2 結 果

對所有下肢動脈栓塞患者實施腔內外聯合手術治療后,患者死亡人數為0,術后2周患者靜脈血管栓塞情況再次發生的患者有2例,所有患者在接受手術治療3個月后,經彩超復查顯示,患者肢端血氧飽和度、足背動脈搏動及肢體血流圖等與健側肢體無顯著性差異,患者術后患肢踝肱指數為（0.71±0.12）,與術前（0.32±0.17）相比有明顯提高（P＜0.05）。隨診3個月無新再發血栓病例。

3 討 論

急性下肢動脈栓塞是臨床急癥,有較高的截肢率、病死率。盡管手術技術和治療水平提高,發病率和病死率依舊很高；導致急性下肢缺血的病因主要是在基礎疾病上的急性血栓形成和房顫患者血栓栓子脫落[2]。據1997年血管外科委員會和血管介入學會北美血管分會將下肢缺血分為三類[3]:一類:肢體能存活,沒有立即壞死的風險。二類:包括具有壞死風險的肢體,如果得到及時妥善處理（血管重建）,可以避免截肢。三類:缺血的患者如果已明確有深度的永久性的神經肌肉損傷；取不考慮其他治療手段,截肢是唯一的選擇。本組治療均無三類患者。

腔外治療可迅速改善肢體遠端的血運,為患肢存活創造條件,但有血管內皮損傷或夾層形成及再形成新的血栓；還有肢體動脈遠端血栓殘留,肢體遠端血運差。下肢動脈硬化閉塞患者術中有斑塊脫落可能[4],取栓過程中將血栓推向更遠端,導致末端血管栓塞。本組39例所有病例均行腔內治療,其中取栓術35例,40條患肢,行股動脈成形術5例。對于急性動脈栓塞的治療,郭偉等認為相對于切開取栓術,但Fogarty導管取栓時可能將血栓推向遠端,造成遠端小動脈的栓塞；球囊刺激使動脈遠側的小分支血管痙攣,加重肢體缺血,同時有可能繼發血栓形成[2]；取栓過程中氣囊壓力大或反復拉栓損傷血管內膜,術后易形成血栓。

聯合多側孔溶栓導管溶栓術有以下優勢[5]:導管溶栓可逐步消除殘余血栓,擴大血流供應。同時,它還能及時發現患者血管變窄情況,有助于醫護人員對患者的病情采取有效干預措施。另外,多側孔溶栓導管側孔較多,溶栓藥分布范圍廣,療效更佳,且多側孔溶栓導管前端呈封閉狀態,能實現溶栓藥內側派出。另外,穿刺導絲穿透性強,能溶解血管內血栓因子,從而實現消栓的目的。

綜上所述,對于急性下肢動脈栓塞,腔內外聯合治療是一種有效的、安全的治療方法,值得基層醫院推廣。

[1] 薛智軍,姜桂喜,張文奪,等.分級治療急性下肢缺血40例[J].中國中西結合外科雜志,2010,16(6):699-671.

[2] 谷涌泉,張建,俞恒錫,等.膝下動脈腔內成形術治療嚴重下肢缺血[J].中華普通外科雜志,2007,22(2):123-124.

[3] 汪中鎬.血管淋巴外科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:148-149.

[4] 吳孟超,吳在德.黃家泗外科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:1198.

[5] 郭偉.腔內血管外科學[M].北京:人民軍醫出版社,2011:260-261.

The Combined Treatment of Endovascular and Extra-vascular in Acute Arterial Embolism in Lower Extremity

ZHANG Chang-lie
(Department of Vascular Surgery, Linyi People’s Hospital, Linyi 276000, China)

ObjectiveAcute lower limb artery embolization is a clinical emergency treatment. The purpose of this paper is to explore the curative effect of acute lower limb artery embolization.MethodTo collect data from January 2006 to jun 2012, 39 cases (45 a limb), were retrospectively studied. Adopted intracavity treatment and treatment method of joint cavity, 39 cases of acute lower limb artery embolism (45), all cases improperness in treatment, including chuan extraction for 35 cases, 40 limb, line of femoral artery plasty in 5 cases.ResultsAre performed successfully, to combination therapy after 35 cases were cured, 2 cases improved, 2 cases of amputation, and no death. Patients after surgery the leg ankle brachial index data more preoperative has obviously improved, the index fell from 0.72 and 0.72 to 0.13 and 0.16, the data has increased significantly (P＜0.05). Between patients with postoperative 3 months to 36 months, clinical symptoms improved.ConclusionCavity inside and outside the joint is an effective method for treatment of acute lower limb artery embolization. With a small surgical trauma, easy to operate, effectively alleviate limb symptoms, etc.

Acute arterial embolism in lower extremity; Combined treatment of Endovascular and Extra-vascular:Fogarty; Angioplasty; Thrombolysis

R543.13

B

1671-8194（2014）25-0007-02