中藥注射劑臨床使用情況評估

李連新，吳海燕，付燕霞

(中國人民解放軍北京軍區總醫院藥劑科，北京 100700)

中藥注射劑是中藥現代化的重大成果，因其療效確切、起效迅速、價格適中，被臨床醫生和患者廣泛接受。近年來，中藥注射劑不良事件屢屢發生。2010年，國家藥品不良反應監測中心共收到藥品不良反應(ADR)／事件報告692 904份，其中中藥病例報告占 13．8%，中藥注射劑約占全部中藥 ADR的 72．6%[1]。鑒于此，筆者查閱407例報告中藥注射劑在臨床治療中經常出現的問題，并進行了總結，提出了防治對策，以對中藥注射劑臨床合理應用和監管提供參考。

1 存在的問題

1．1 醫務人員責任缺失

醫務人員責任心的缺失是引起臨床使用中藥注射劑產生ADR的一個重要原因，主要表現在：1)醫師與患者缺乏溝通。詢問患者病史、用藥史及過敏史過于簡單，因中藥成分很復雜，配制時需添加輔助劑，經過藥物本身的一些氧化還原分解聚合等反應也會形成過敏原物質，即使在正常劑量下對高敏體質患者來說，也可發生過敏反應。2)藥學服務過于簡單。藥師向臨床醫師及患者主動提供藥學服務不夠細致，答疑不詳，監督合理用藥不力，有關信息反饋于臨床的速度、力度尚不足。3)護理工作不到位。患者個體差異不同，對藥物的反應也有極大的不同。對機體尚未發育完全的嬰幼兒及多病共存、機體臟器貯備功能低下的老年人使用中藥注射劑沒有特殊用藥監護而致ADR發生[2]。

1．2 缺乏臨床辨證、盲目用藥

醫師不按照中醫理論辨證用藥，而是將中藥功能主治生搬硬套在西醫疾病診斷和癥狀表現上，導致臨床醫囑與治療藥物符合率較低。中藥注射劑是在中醫理論的指導下研制的，它的應用就應以中醫辨證論治的理論為依據，但臨床應用的中藥注射劑大多數在非中醫科使用，西醫師由于專業限制，對中醫證候的理解、中藥的使用指征和停藥指征的掌握等方面可能存在一定局限性，難以做到完全按中醫理論用藥，這是目前中藥注射劑引發不良反應的一個重要原因；部分藥品說明書未能實事求是地標明該藥品的不良反應，沒有給臨床用藥起到警示作用。

1．3 濃度、溶劑選擇不當

中藥注射劑在使用時隨意加大劑量或改變溶劑都會造成嚴重的不良后果。如參麥注射液明確要求1次量為20～100 mL加入葡萄糖注射液250～500 mL中使用，臨床改用100 mL的葡萄糖注射液，這就加大了藥物的使用濃度，造成液體中不溶性微粒數明顯增多，導致嚴重的不良反應[2]。中藥注射劑在稀釋液中的穩定性對于保持中藥注射劑的質量至關重要。由于中藥注射劑提取過程中，色素、鞣質、蛋白質等以膠態形式存在于藥液中，當與溶劑配伍后，發生氧化、聚合等反應，析出大量不溶性微粒，增加輸液反應和過敏反應發生的幾率[3]。文獻多次提到，發生ADR的病例中舒血寧注射液未按說明書規定使用5%葡萄糖注射液稀釋，而是使用0．9% 氯化鈉注射液作為溶劑配液。

1．4 中西藥聯用

中藥注射劑與西藥聯合應用在臨床上非常普遍，中西藥合理聯用，可起協同作用，提高療效或減輕和消除藥物的不良反應，也可起拮抗作用，降低藥效，甚至產生不良反應。中藥注射劑的研制和應用時間相對較短，臨床上常出現與其他藥物配伍時造成不溶性微粒增加、pH改變和滲透壓改變等情況。有文獻報道，穿琥寧、地塞米松在同一輸液配伍輸注致小兒過敏性休克[4]；依替米星加入痰熱清后出現絮狀沉淀等[5]。因此，最好采用單一中藥注射劑配伍輸液應用，盡量避免與多種藥物混合靜脈滴注。如確需聯合使用其他藥品時，應謹慎考慮與中藥注射劑的間隔時間及藥物相互作用等問題。

1．5 護理人員操作不規范

關于給藥順序，王景春等[6]報道，兩組藥液在同一輸液器，因輸液器內壁殘留少量上組液體，出現了混濁現象。如靜脈滴注左氧氟沙星后用同一輸液管連續靜脈滴注丹參引起高熱。對于需要靜脈滴注多組液體的患者，首先將中藥注射劑的一組液體滴完，在換藥時需先用0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管，以免藥物之間相互作用發生不良反應；雖然給藥劑量沒有超限，滴注過快會導致藥物局部濃度過高，使不溶性顆粒在毛細血管內聚積、堵塞而導致頭暈、疼痛、刺激性皮炎等。姜麗麗[4]報道，老年患者靜脈滴注刺五加注射液時因滴速過快引起不適，表現為手臂酸脹、胸悶，降低滴速后，癥狀緩解。滴注過慢，中藥注射劑容易發生水解、氧化、變色、pH改變而導致不良反應發生。關于滴注速度，一般控制在每分鐘15～30滴，初次使用，應盡量減慢滴速，并注意觀察。

2 對策

2．1 加強醫務人員的責任意識

加強醫師的責任心教育，貫徹“以人為本”的服務理念。醫師在診治過程中，應與患者加強溝通，嚴格把握用藥指征，避免不良反應發生。醫師在使用中藥注射劑時應嚴格遵守醫院制訂的中藥注射劑臨床使用規定，切勿因利益驅使，給患者開具價格昂貴、新上市的藥品，同時應密切關注國家食品藥品監督管理總局定期發布的藥物警戒快訊，了解相關信息，降低用藥風險；對于首次使用中藥注射液的患者，護士應密切觀察其反應，特別注意用藥后30 min內的反應，一旦發現異常應立即停藥，并報告醫生及時處理；對當前文獻報道不良反應相對多發的品種，如魚腥草、雙黃連、葛根素、清開靈等注射液，在臨床使用時，護理人員應特別慎重并加強用藥監護。

2．2 藥師積極參與臨床用藥

藥師深入臨床是早期干預不合理用藥的重要環節。藥師下臨床應充分發揮自身藥學知識較全面、藥物信息更新較快的專業特長，積極與醫師商擬用藥方案，正確選擇和使用藥物。以補充臨床醫師藥學知識方面的不足；做好中藥不良反應的監測工作，特別是對危重患者或服用多種藥物的患者，更應特別注意監測；建立藥學情報信息庫，臨床藥師應快速、有針對性地收集有關藥物治療方面的資料，便于醫師快速查閱；加強中藥不良反應知識的宣傳和教育，高度重視中藥注射劑不良反應的嚴重性，改變中草藥有病治病，無病強身的觀念。

2．3 規范中藥注射劑的使用[7]

臨床使用中藥注射劑應注意以下幾點：1）遵循中醫用藥規律。中藥注射劑應該以中醫理論為指導，尤其應按辨證施治的用藥原則，嚴格區別中醫藥學中的功能與西藥中藥理作用的概念或中醫藥學中主治與西醫適應證的概念，不能簡單地按藥品說明書，不經辨證地盲目用藥。2）遵循中藥注射劑配伍的簡單原則。臨床藥師著重加強對中藥注射劑與西藥注射劑配伍應用的醫囑審核。由于中藥成分復雜，其研制和應用時間相對較短，中藥注射劑與其他藥物的配伍至今尚屬科研空白，禁忌與其他藥品配伍使用。3）嚴格中藥注射劑的用法用量，中藥注射劑最好低濃度、慢速度，不要隨意加大劑量，當療程結束時應及時停藥；嚴格控制滴注速度，避免過快或過慢。

2．4 建立靜脈藥物配制中心

靜脈藥物配置中心(PIVAS)是一種先進的靜脈藥物配液技術，強調安全、有效、合理、經濟用藥的人性化發展趨向。PIVAS營造了藥師與臨床醫師探討合理用藥的環境，實現了醫療服務模式從“醫－護”結合向“醫 －藥－護”結合的轉變；PIVAS實現了由藥師直接對醫囑的審核，糾正了不合理醫囑，避免和減少了不良反應的發生，使患者用藥更趨于安全；PIVAS以技術進步推動醫院靜脈用藥混合調配質量的提升，表明藥師在整個醫療體系中對藥物使用控制方面的能力。

2．5 加強內涵建設，提高臨床合理用藥

加強醫療質量基礎管理與考核，通過加強環節管理和質量控制，尋找工作中存在的問題與不足。藥事管理委員會對臨床不合理用藥、ADR／ADE發生的情況，分析其中的原因和管理軟肋，提出整改措施，完善考核獎懲；建立健全藥品不良反應監測系統，對有關中藥制劑導致各種病癥的臨床資料應加強分析和研究，證實其毒性類型，弄清其毒性成分及安全監測；對護理人員定期培訓。護理人員與患者接觸較多，是對藥品不良反應及時發現和處理的重要環節，對中藥制劑的安全性必須給予足夠重視，要客觀宣傳，科學對待，針對發生原因，采取有效措施，避免或減少藥品不良反應的發生。

3 結語

中藥不良反應產生的原因十分復雜，文中所述僅為其中部分因素，由于不良反應的發生除與臨床不合理使用、機體方面等原因有關外還與中藥材和其制劑的質量密切相關。隨著法規的完善，使用經驗的豐富，中藥注射劑將會為人類的健康起作用，其不良反應也將會得到有效控制。總之，臨床用藥的安全性有待于醫藥工作者的共同努力，避免或減少其不良反應的發生，保證患者用藥安全是奮斗目標及方向。

參考文獻：

[1]國家食品藥品監督管理局．2010年國家藥品不良反應監測年度報告[EB ／OL]．http: ／／www．sda．gov．cn ／WS01 ／CL0051 ／48201．html．

[2]池里群．對中藥藥源性疾病及中藥不良反應的探討[J]．中國醫院用藥評價與分析，2011，11(1):74．

[3]李江華，張兆楨，楊 煊．2005～2007年我院中藥注射劑應用分析[J]．中國醫院用藥評價與分析，2008，8(7):490．

[4]姜麗麗．137例中藥注射劑ADR的綜合分析及安全用藥對策[J]．中國現代應用藥學雜志，2009，26（4）：340．

[5]林 飛，尹利輝，金少鴻．雙黃連注射劑不良反應的原因及分析[J]．中國藥事，2009，23（5）：499．

[6]王景春，王秋梅．中草藥注射劑在我院臨床的應用分析[J]．中國醫藥導報，2008，5(19):113．

[7]戴興凌，姚 宏．使用中藥注射劑的風險防范探討[J]．美中國際創傷雜志，2009，9(8):16．