樂德行治療“肝癰”的經驗體會

樂永紅，王宏峰

(新疆維吾爾自治區中醫醫院，烏魯木齊 830000)

肝癰(肝膿腫)是由病原菌引起的肝臟急性化膿性疾病，癥狀較重，治療比較棘手。樂德行教授成功治療1例肝癰病人，現將其治療經驗及體會介紹如下。

1 病歷介紹

患者吳某，女，60歲，呼圖壁縣群眾。2012年7月6日初診：訴右脅疼痛20 d，發病時身熱，右脅疼痛頗劇，伴有惡心、嘔吐。當時去某醫院住院，經B超檢查，發現肝右葉實質內見一范圍64×63 mm的中低回聲結節，考慮為肝膿腫。經大量抗菌素治療，并在右脅肝區抽取膿液，未果，1周后發熱已退，但右脅疼痛未減，遂來我院門診。查脈弦滑、苔薄膩質紅，證屬濕熱毒邪蘊阻肝區，熱勝肉腐，逆于肉里，故成肝癰，治以清熱解毒利濕：蒲公英、敗醬草、紅藤、生薏苡仁各30 g，紫地丁、半枝蓮、草河車各15 g，丹參、赤芍各20 g，青皮、桔梗各9 g，生甘草6 g，5劑水煎服。

2012年7月10日二診：右脅疼痛減輕但時有抽痛，體檢發現腹部軟，右上腹近肋緣處有明顯壓痛，肝區叩擊痛(+)，口干，二便正常，脈細弦，苔黃濁膩質淡紅，治以前方加味。方藥：蒲公英、敗醬草、紅藤各30 g，紫地丁、草河車各15 g，半夏、厚樸、枳實、陳皮各9 g，茯苓12 g，丹參20 g，赤芍10 g，生甘草6 g，5劑水煎服。

2012年7月13日三診：右脅疼痛又減，間歇時間延長，納谷正常，大便通利，苔濁膩質淡紅，脈細弦，證屬濕熱瘀毒內阻，再擬清熱解毒祛濁化瘀法：蒲公英、紅藤、皂角刺、赤芍、薏苡仁各30 g，半枝蓮、草河車、厚樸各15 g，莪術、陳皮各9 g，紫地丁20 g，蔻仁6 g，生甘草3 g，7劑水煎服。

2012年7月20日四診：右脅痛已基本控制，約2 h痛1次，納佳，口干，苔濁膩舌質淡，脈細弦，濕濁熱毒之邪漸退，再擬清利祛毒法：金銀花10 g，蒲公英、炒薏苡仁各20 g，敗醬草、紅藤、皂角刺各30 g，桃仁、扁豆、厚樸各15 g，莪術9 g，蔻仁6 g，茯苓、冬瓜子各12 g，陳皮、枳實各9 g，7劑水煎服。

2012年7月26日五診：B超復查肝右葉實質內見一范圍48mm×47mm的中低回聲結節，邊界規整，內部可見點狀回聲增強，表示肝膿腫已在縮小。主訴右脅痛已愈，活動自如，納便正常，口干，疲乏無力，苔灰白膩，舌淡紅，脈細，濕熱瘀毒未清，正氣不足，擬益氣健脾活血利濕法：黃芪24 g，土茯苓、皂角刺薏苡仁各30 g，白術、丹參各20 g，桂枝6 g，半夏9 g，厚樸、佩蘭各15 g，枳殼9 g，生甘草6 g，7劑水煎服。

2012年8月21日六診：B超復查肝右葉實質內見一類圓形無回聲區，范圍約28×27 mm，區內透聲欠佳，現顆粒樣中低回聲，說明肝膿腫又有縮小，納便正常，無明顯不適，因家居異地，要求帶藥回家治療，上方14劑帶回水煎服。

2012年9月7日七診：B超復查，肝右葉實質內見一類圓形極低的回聲區，范圍約13×15 mm，自覺癥狀消失，納便均佳，再次要求帶中藥回家治療。方藥：生黃芪、皂角刺30 g，黨參、敗醬草、紅藤各20 g，制附子12 g，桂枝、香附、半夏各9 g，桔梗6 g，厚樸、云苓12 g，生甘草6 g，14劑水煎服。

2 體會

2.1 現代和古代醫學對肝病的認識

現代醫學認為，本病是各種病原菌(主要是金黃色葡萄球菌與大腸菌)侵入肝臟，引起炎癥反應，形成小膿腫而成。治療主張用大劑量抗菌素治療，中醫對本病也有一定認識。《素問·大奇論》云：“肝癰，兩脅滿，臥則悸，不得小便。”《靈樞·五邪》云：“邪在肝，則兩脅中痛。”可見，2000年前中醫學對肝癰已有初步認識，后世醫家對本病的病因、癥狀及治療有不少發揮。《瘍科心得集》說：“此癥多因郁怒肝火而發，或因肝膽之氣不舉”所致。《瘍醫大全·內癰部》提出：“治以平肝為主，佐以瀉火祛毒。”并強調要早期治療，“切不可因循，令其潰瘍，而不可救也”，足見本病屬急癥、重癥，治療不當可引起嚴重后果。

2.2 從古方中汲取經驗

樂德行對中醫外科素有經驗，故對本病治療頗

能得心應手，從中醫外科治療疔瘡腫瘍的兩張方劑中得到啟示。《醫宗金鑒·外科》五味消毒飲(銀花、野菊花、蒲公英、紫地丁、天葵子)功用是清熱解毒、消散疔瘡，《外科正宗》七星劍(野菊花、蒼耳子、豨薟草、半枝蓮、地丁草、麻黃、紫河車)的功用是清熱解毒，專治各種疔瘡初期、憎寒發熱等癥。他從上述二方中選取蒲公英、紫地丁、半枝蓮、草河車等藥，主要作用是清熱解毒、消腫排膿，加用敗醬草、紅藤使療效更顯著。另外，皂角刺也是外科常用消腫排膿藥。朱丹溪認為凡癰疽未成者能引之以消散，將潰者能引之以出頭，已潰者能引之以行膿，故癰腫潰瘍均可用之。樂德行重用皂角刺30 g，消腫排脹作用顯著，未見毒副作用。再次用薏苡仁、桔梗也有促進排膿作用，通過四診治療、B超復查，肝膿腫已經縮小，脅痛癥狀明顯減輕。從五診開始由于病灶縮小、脅痛消失、濕熱瘀毒已不明顯，出現疲乏無力、舌苔灰白膩、脈細等癥，此為正氣不足、脾虛濕困之象,治療改用益氣健脾活血利濕法，最后加用附子，成為《金匱要略》治療腸癰方“薏苡附子敗醬草”的變化方，本方也是扶正托毒方劑之一。應用附子可扶陽、溫化濕濁，加薏苡仁、敗醬草共為清熱解毒、溫陽消散劑，是治療癰腫虛證的主方。整個治療過程辨證準確，療效顯著，可供臨床參考。