《普濟方》治肝實35方治法分析＊

黃曉紅，高 琳，楊 楨△，劉 峰

(1.北京聯合大學特殊教育學院，北京 100075;2.北京中醫藥大學，北京 100029)

“方從法出”是方劑學的核心命題之一，中醫處方法即圍繞該命題展開，主要研究方劑的立法問題［1］。在探討方劑的治法時，為保證選方過程盡量不受主觀影響，常常選取大型方書中以功效歸類的某一類方劑的所有方子進行分析，以期獲得組方用藥的規律。在此前提下，為配合教學示例我們多次對《普濟方》等大型方書中的數據進行抽樣分析，結果顯示方劑配伍具有針對本臟功能失調及多臟腑兼顧的特性。本文以《普濟方》中“肝實”部分的35個方劑為例，主要分析《內經》《難經》的治療原則、五臟五行關系及對組方的影響，對五味及其他內容也少量涉及。

《普濟方》卷十四和卷十五為“肝臟門”，共有18個部分。第一部分是“肝實”，其論為“……肝實之狀，苦心下堅滿，常兩脅痛，或引小腹，忿忿如怒，頭眩痛，眥赤生息肉，陽毒所攻，悒悒先寒而后熱，頸直背強，筋急不得屈伸，其脈見于左手關上……蓋肝實則生熱，熱則陽氣盛，故其證如此。左手關上脈，陰陽俱實者，足厥陰與少陽經實也，病苦胃脹，嘔逆，食不消，名曰肝膽俱實也。”

《普濟方》35方的納入標準是一致的，是該書編撰者的選方標準，可以看作是對同一個病人病情有類似判斷的35位醫生的不同處方。35方主治類似，但有一個共同的病機:“蓋肝實則生熱，熱則陽氣盛，故其證如此。”

關于“肝實”的內涵，從“論”中的病機和癥狀來看，都有明顯的熱象表現。鑒于《普濟方》同在十四卷肝臟門中還有“肝氣”、“肝風”、“肝脹”篇，我們認為定位在肝實證側重于肝火更加貼切一些。盡管本類方劑中不乏疏肝理氣、息風滋陰之品，但肝實證表現中最常見的肝氣、肝風、肝火往往互相影響、相互裹挾，以清肝火時伴隨疏肝、養肝、息風也屬常態。

自《臨證指南醫案》分肝病為郁、肝風、肝火三門，對后世肝病診治影響很大。臨床以氣為先，風、火為變，治療大多從肝氣、肝風、肝火入手。然三者雖各有側重，也不能完全割裂來看。邵新甫在肝火按中云:“古人雖分肝風、肝氣、肝火之殊，其實是同一源。”這一觀點王旭高得以發揮，在《西溪書屋夜話錄》開篇就說三者同出異名，并提出著名的治肝三十法。近代有學者認為，“肝氣-肝火-肝風”是一個病的不同階段［2，3］，因而把三者作為一個整體來把握成為治療肝病實證的重要方面。

方劑中蘊藏著豐富的治法，這些治法來源于實踐，又在指導實踐中不斷提高。本文運用中醫處方法的研究方法，探討35方的立法治法思想。

1 調整本臟

臟腑功能失調當以調整本臟(腑)的功能為主，按照氣血津液的寒熱虛實等理論，全面充分地理解和運用。在肝實的病證中，調整肝本身是最重要的。35方中，入肝經的有43味藥物使用144次，是最主要的部分。肝臟本臟的治療有如下幾方面。

1.1 清肝以降火——正治

針對實熱，熱者寒之，實則瀉之。在35方中，清肝火的藥物為數甚眾，計有羚羊角、牡丹皮、青葙子、犀角、蟬蛻、車前草、車前子、丹參、地骨皮、菊花、甘菊花、虎杖、決明子、竹瀝等。此類藥物均入肝經都是寒性，寒能清熱，發揮清肝熱的作用;從五味來說，這些藥多具備苦辛之味，苦能清熱，辛能清肝熱、散肝火。此類藥在方中一般應為君藥［4］。

清肝火中有一個“瀉肝”以清火的問題。在中藥方面沒有瀉肝的藥物。比較具有代表性的意見認為表達“瀉肝”概念的是一組方劑，如龍膽瀉肝湯、瀉青丸、當歸龍薈丸等［5］。這些方劑在表達瀉肝概念的時候運用的是組合用藥，即龍膽瀉肝湯中清肝火的龍膽草與車前子、木通、澤瀉等利水之品的配伍，使得熱從小便而出;瀉青丸、當歸龍薈丸是龍膽草和大黃、蘆薈的配伍，使得熱從大腸而下。這種制方之法在宋明較為風行，可以解釋所有藥物中大黃的使用頻率是最高的，相反瀉肝火的龍膽草未見蹤跡。

1.2 疏肝以調肝用——木郁達之

肝主疏泄，喜條達，惡抑郁，臨床病理表現多為氣機郁結、橫逆暴虐，肝火可由久郁不暢而生。故凡治療肝病大多輔以疏肝，方劑中多配伍疏散、升發之品。《內經》云:“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之。”吳昆《醫方考》中解釋為“順其性為補，反其性為瀉。肝木喜辛散而惡酸收，故辛為補而酸為瀉也”。即使用辛味入肝經藥物，順其條達升發之本性，舒散暢達，以解除壅滯。

35方中入肝經，屬于辛散的藥物有柴胡、薄荷、川芎、防風、甘菊花、荊芥穗、蔓荊子、青橘。“疏肝”一詞中的“疏”，是辛味藥物“辛散”一詞中“散”的功用表達。入肝經而具有辛散作用的中藥，順應肝的升發之氣解肝郁，很好地表達了《內經》“木郁達之”的治療思想。從另一角度說，疏肝之品味皆辛。逍遙散中的柴胡、薄荷功效均為疏肝。辛味藥在五行中屬“金”，其對應臟為“肺”，與肝的關系是“金克木”的關系，在肝氣郁結之中使用，起到制約肝木的作用。依據此種理論，疏肝藥的可選范圍還是很廣的。現代疏肝藥用得最多的是柴胡，其他很少是以疏肝藥的面目出現，疏肝藥的使用有狹隘化的趨勢。

1.3 柔肝以養肝體——養肝陰

《素問·經脈別論》曰:“食氣入胃，散精于肝。”《讀醫隨筆·氣血精神論》云:“精有四，曰精、血、津、液也。”可知肝既藏血又蓄津含液。血與津液皆為有形物質，屬陰，充于肝體之中，故有肝陰之稱。陰血充足，方能化氣為用，職司疏泄之權。相反陰虛則火旺，火旺則液虧，正不御邪。故滋養肝血、濡潤肝體，以補肝體而助肝用，使血充則肝柔，而疏泄之令可行，郁滯之證可解，是遣藥組方的重要方面。35方中養陰柔肝的藥物有鱉甲、當歸、枸杞子、蒺藜子、牛膝、芍藥、生地黃、熟地黃、酸棗仁等。這些藥的共同特點是補肝腎，幾乎都有補肝血、養肝陰的作用。

柯韻伯在解釋當歸龍薈丸中當歸的用法時說:“肝火旺則血虛，故君當歸”，指出用當歸的重要性。《醫宗金鑒》解釋龍膽瀉肝湯時說:“然皆瀉肝之品，若使病盡去，恐肝亦傷矣，故又加當歸、生地補血以養肝，蓋肝為藏血之臟，補血即所以補肝也。”又如四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散等均配伍白芍養血柔肝，至于清代一貫煎的配伍則是大大拓展了這一用法。往前回溯，在這35方中我們可以看到一貫煎的配伍已經呼之欲出了。

2 利膽以暢肝——表里關系

膽附于肝，內藏膽汁，為“中精之府”，其性剛直。肝膽經脈互有脈絡相屬，構成表里關系。生理上，肝之余氣泄于膽，聚而成膽汁，膽汁的分泌與排泄均依賴肝的疏泄作用調節。病理上，肝的疏泄功能失常，可影響膽汁的分泌與排泄;膽汁的排泄不暢，亦會影響肝的疏泄功能正常發揮，故治療上多采用肝膽同治的原則［6］。35方中部分藥物專事清膽、利膽的作用，如黃芩、木香、黃連等通過清膽、利膽或行氣利膽的作用來輔助清肝熱。在柴胡配黃芩這個經典的疏肝組合中，黃芩僅入膽經，起清熱利膽作用，膽汁排泄通暢有利于肝的疏泄。

3 補母瀉子——相生關系

根據五行相生規律，某一臟病變傳變到其相關臟腑，包括母病及子、子病及母，治宜補母瀉子。

3.1 補母

肝屬木，腎屬水，水生木;肝藏血，腎藏精，精血互化，故古稱“乙癸同源，肝腎同治”，體現了肝腎的密切關系。治療常用滋水涵木法，即肝陰虛者補其腎。在35方劑中，既入肝經又入腎經的藥物有15種之多，如地黃等補腎的名藥都入肝經，肝腎同補，其實這部分藥物是發揮了補腎的作用，補母以利肝木。早期并無補肝的方劑，除方中配伍養血藥以柔肝外，配伍補腎藥物以滋水涵木是補肝的一個重要途徑。高鼓峰滋水清肝飲用六味地黃補腎，配合逍遙散，用合方的形式使滋水涵木治療肝病在方劑這一層次上又進了一步。

3.2 瀉子

“實則瀉其子”是五行學說指導之下的重要治法，得到廣泛運用。肝之子是心，瀉心火以清肝熱在多個方劑中得到體現。如瀉青丸、當歸龍薈丸和龍膽瀉肝湯中均有清心火的梔子。35方中能清心火的藥物是梔子仁、赤茯苓、龍腦薄荷、淡竹葉、茯苓、竹葉、白茯苓、大青葉、茯神、丹砂、苦竹、遠志等。“苦入心”，一般來說苦寒、淡滲之品能清心，蓮子心、茯苓等即是，有名的蓮子清心飲即表達此意。另外，依臟腑不同清熱的方法也多種多樣。如《內經》說:“火位之主，其瀉以甘。”言以甘味清心。后人據此認為甘味清心火最有代表性的藥物是甘草，《慎齋遺書》在解釋補水益元湯時說:“甘草泄心火，心藏神，能降神中之火也。”

4 虛實乘侮——相克關系

根據五行相克規律，臟腑之間的克我和我克關系十分明確，這些關系可以用來指導配伍。《素問·五運行大論》說:“氣有余，則制己所勝而侮所不勝;其不及，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之。”這里清晰地表達了臟腑之間的強弱虛實，治療當以抑強扶弱。

具體到肝，肝旺則乘脾侮金，肝弱則金乘之，土反侮之。按照這個原理肝實當實脾補肺，肝強則侮金，當補肺以應之，言補肺不一定是補虛意義上的補，應該是調肺的意思;此處言實脾應該是健脾的意思。

4.1 調肺

肝強則侮金，可能出現木火刑金之變，導致肺的功能失常。肺主氣、肺朝百脈、通調水道等功能均可受到影響出現相應病變。治肺的目的有兩個，一是未病先防，一是既病論治，所以在治肝實、清肝火的時候，調肺應該是常規之選。汪昂在《醫方集解》中指出，當歸龍薈丸可以治療“肝移熱于肺的咳嗽”。認為肝木之火常可刑金傷肺，以致肺失宣肅，咳嗽不已。當歸龍薈丸中有蘆薈、青黛、龍膽草可除肝經實火以治本，黃芩則能清肺止咳以治標，故對木火邢金的咳嗽之癥亦有良效。不過從現代臨床應用上來看，使用并不多，也許從古典中醫到現代中醫的衍化過程中，某些信息有丟失或改變。《方劑學》中介紹了木火刑金的咳血方，是肝火令人咳的例子，但其運用非常局限。

在35方中出現調肺的藥物較多，直接歸肺經的藥物是細辛、麻黃、射干、生姜、升麻、連翹、麥門冬、牽牛子、前胡、石膏、玄參、蕤仁、葳蕤、杏仁、知母、桔梗、栝樓根、沙參等，使用頻率較高，說明其配伍的常態化。就是說配伍中非常重視對克我之臟的調整，我們在分析心火、肺火時也發現有類似規律。

這些藥物具有溫肺、清肺、潤肺、瀉肺、宣肺、止咳化痰等功效，可見對肺用藥的寬泛性不是一個補字可以概括。應該結合病人體質等因素，判斷已經或者將要出現的肺部病變，臨機變通，恰當運用。

李東垣《東垣十書·肝藏苦欲補瀉藥味》曰:“肝欲散，急食辛以散之，川芎;以辛補之，細辛。”這是對清肝火使用辛散藥物的一種解釋和運用。細辛歸肺經、辛味屬肺，從這個意義上看，該藥除辛散舒肝、順應條達之性外，還通過“克我”的環節來達到治療的目的。

4.2 實脾

木旺乘土是臨床常見的病理表現:“見肝之病，當先實脾”，從預防和治療的角度成為經典治法。肝旺乘脾往往導致脾虛，不論臨床是否已出現脾虛癥狀，治療多以健脾補脾之法扶土抑木。《內經》云:“肝苦急，急食甘以緩之。”從某種意義來說，實質在于通過調中實脾、實土以達到抑木的目的。

在35方中，甘草使用頻次最高，除去前文提及的“瀉子”及其“國老”的作用外，其緩急和中的作用也不容忽視。張仲景在甘麥大棗湯、芍藥甘草湯等方中已有范例。另外，人參、茯苓、白術也出現了多次，加上甘草，雖未以名方四君子湯的組合出現，但其益氣健脾的主旨可見一斑。其他歸脾經的藥物如大棗、半夏、黃芪、葛根、白術、白蘚皮、陳橘皮、荷葉均有甘溫益氣和祛濕和中的作用。

5 其他

羌活出現16次，頻次頗高。除羌活外，防風、升麻、獨活使用頻次也較高，大約是受到瀉青丸的影響，運用了五行中辛味風藥具有升陽作用的原理。李東垣創制很多治療脾胃的方劑，也大量使用羌活、獨活，如升陽益胃湯等，與柴胡、升麻相提并論，屬于升陽風藥。這部分內容的理論意義有待深入研究。

6 小結

在分析方劑配伍時，以調整臟腑功能及其臟腑間的相互關系作為指導思想，可以通盤考慮病機的全面性和復雜性;可以幫助更好地把握病機，了解和洞悉疾病的走勢;在立法治療方面占有主動性，對已經形成損害的修復、對正在發生病變的治療、對將要產生侵害的預防構建一體的治療方案［7］。

“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”是一種預見性用藥，但是后世在處理這個問題上卻是有清晰的臨床表現。以逍遙散證為例，在其主治中一組肝郁癥狀，一組脾虛癥狀，還有一組血虛癥狀，據此判斷肝郁脾虛血弱。我們可以看出，逍遙散的立法用藥都是“見是證用是藥”，算不上預見性用藥。其實高超的辨證論治不僅僅考慮刻下外顯癥狀，還要深入了解各種疾病的傳變規律，配伍用藥時要考慮相關環節，特別是要考慮目前沒有外顯癥狀的臟腑調整。在這層意義上，導赤散證不一定要有小便赤澀之癥，見心火亢甚即可使用;肝火旺不一定等到心火蔓延之時才加入瀉子之品，早期即可審慎恰當地配伍清心之藥。這種預見性可能是整體性考慮臟腑功能的最大收益。

針對臟腑功能失調的方劑配伍，從生理特點入手調整本臟，從表里關系及五行關系考慮調整與其他臟腑的關系，更好地體現方劑的整體性和用藥的針對性，更好地協調五臟的關系，是應該得到重視和深入研究的。

［1］李慶業.中醫處方方法學［M］.北京:人民軍醫出版社，2005:3.

［2］馬蓮湘.肝氣、肝火、肝風的證治［J］.浙江中醫學院學報，1980，3:4-7.

［3］程門雪，何時希.肝氣肝風肝火治法例［J］.中國醫藥學報，1986，1(1):4-8.

［4］楊楨，高琳，李慶業.試論方劑君藥的構成要件［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2010，16(8):653-655.

［5］岳澤民.論肝火證治［J］.江蘇中醫雜志，1981，5:4-7.

［6］黎杏群，李家邦，張海男，等.肝火證、肝膽濕熱證的病理生理學基礎研究［J］.湖南醫科大學學報，1996，21(1):34-40.

［7］呂光耀，周銘心.談五行學說在方劑組方中的應用［J］.遼寧中醫藥大學學報，2007，9(4):44-45.