《傷寒論》論治失眠探析＊

王 振，王敬卿

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029;2.南京市中醫(yī)院，南京 210001)

《傷寒論》作為中醫(yī)學(xué)的經(jīng)典著作，對(duì)于失眠的論治有著深刻的描述。《傷寒論》對(duì)失眠的描述有“不得眠”、“不得臥”、“不得睡”、“起臥不安”、“臥起不安”、“不得臥寐”等，即今之失眠。書中涉及失眠條文有29條，其中18條載有方藥，對(duì)目前中醫(yī)藥治療失眠有重要的指導(dǎo)意義。

《傷寒論》認(rèn)為失眠的發(fā)生病位在心，病機(jī)仍不離“陽(yáng)不入陰”這一營(yíng)衛(wèi)睡眠理論的指導(dǎo)。《靈樞·大惑論》［1］曰:“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)盛，不得入于陰則陰氣盛，故目不暝矣。”患者常因飲食不節(jié)、勞倦思慮太過，或勞倦內(nèi)傷、房勞過度，傷及人體精血陰液，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)浮于外，導(dǎo)致陽(yáng)不入陰而見失眠;若先天不足、腎陽(yáng)虛衰，或火劫取汗，過用下法，損傷人體陽(yáng)氣，陰寒獨(dú)盛，陽(yáng)氣大虛，導(dǎo)致陰陽(yáng)不調(diào)而致失眠。水濕、郁熱、腑實(shí)等病理產(chǎn)物亦可擾亂陰陽(yáng)而致失眠。失眠日久，又可見陰傷及陽(yáng)，陽(yáng)損及陰之陰陽(yáng)兩虛之證。

總之，本病的發(fā)生以陽(yáng)不入陰為主，伴陰陽(yáng)之不足，以及水濕、郁熱、腑實(shí)等病理產(chǎn)物的化生。臨證之時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者不同病機(jī)，遵循平衡陰陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的原則，分別采取滋陰清熱、溫陽(yáng)安神、調(diào)和陰陽(yáng)等不同治法，現(xiàn)分述如下。

1 滋陰清熱寧心神

張仲景以滋陰清熱為大法，兼以交通心腎或利水等，心腎不交者黃連阿膠湯主之，陰虛水熱互結(jié)者豬苓湯主之。

《傷寒論》第303條［2］:“少陰病，得之二三日以上，心中煩、不得臥，黃連阿膠湯主之。”此為腎陰虛、心火旺之癥，腎水不能上濟(jì)于心，心火獨(dú)亢于上;心火不能下交于腎，心腎不交則出現(xiàn)陰虛火旺之失眠。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》［1］曰:“營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑。”周揚(yáng)俊在《傷寒論三注》［3］曰:“氣并于陰，則寐，故少陰多寐。今反不得臥，明是熱邪入里劫陰，故使心煩遂不臥也。”故用黃連阿膠湯瀉心火、滋腎陰、交通心腎。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明，黃連阿膠湯有明顯的鎮(zhèn)靜抗焦慮作用［4］。有報(bào)道臨床上將此方和酸棗仁湯合用治療頑固性失眠、郁證、恐懼、眩暈、健忘等常獲顯效［5］。

《傷寒論》第319條［2］:“少陰病，下利六七日，咳而嘔、渴，心煩、不得眠者，豬苓湯主之。”此為陰虛水熱互結(jié)之證。《醫(yī)宗金鑒》［6］:“煩不得眠，是少陰熱飲為病也……熱擾于心，故煩不得眠。”故用豬苓湯利水清熱，滋陰潤(rùn)燥。此方利水不傷陰，滋陰不助濕，實(shí)為治療水熱互結(jié)失眠的良方。《成方便讀》［7］論治此方:“二苓澤瀉，分消膀胱之水，使熱勢(shì)下趨;滑石甘寒，內(nèi)清六腑之熱，外徹肌表之邪，通行上下表里之濕;恐單治其濕，以致陰愈耗而熱愈熾，故加阿膠養(yǎng)陰熄風(fēng)，以存津液。”目前臨床上主要應(yīng)用此方治療腎病綜合征、泌尿系感染等，療效確切。有報(bào)道劉渡舟運(yùn)用豬苓湯治療熱淋、水腫、癃閉等下焦病屬陰虛水熱者［8］，尚未見用其治療失眠的臨床報(bào)道。

2 溫陽(yáng)重鎮(zhèn)安心神

張仲景以溫陽(yáng)安神為大法，兼以重鎮(zhèn)安神或回陽(yáng)救逆等。重鎮(zhèn)安神者桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之，回陽(yáng)救逆者干姜附子湯主之。

《傷寒論》第112條［2］:“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽(yáng)，必驚狂、臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。”《傷寒論》第 118條［2］:“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”此兩條皆為傷寒之證誤用火劫取汗，汗過亡陽(yáng)，心陰不斂，神浮于外而失眠。方有執(zhí)在《傷寒條辨》［9］中曰:“亡陽(yáng)者，陽(yáng)以氣言，火能助氣，甚則反耗氣也。驚狂起臥不安者，神者，陽(yáng)之靈，陽(yáng)亡則神散亂，所以動(dòng)皆不安，陽(yáng)主動(dòng)也。”兩方均用桂枝甘草龍骨牡蠣補(bǔ)益陽(yáng)氣，鎮(zhèn)潛安神，交通陰陽(yáng)。現(xiàn)代研究表明，桂枝甘草龍骨牡蠣湯有抗應(yīng)激作用，現(xiàn)代常用于治療植物神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致的如神經(jīng)衰弱、眩暈、更年期自汗癥等心陽(yáng)虧虛之失眠［10］。其加味柴胡加龍骨牡蠣湯，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明能明顯延長(zhǎng)大鼠睡眠時(shí)間［11］。有研究表明，柴胡加龍骨牡蠣湯對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素及皮質(zhì)酮具有抑制作用，促腎上腺皮質(zhì)激素及皮質(zhì)酮增多時(shí)人往往出現(xiàn)失眠及情緒癥狀［12］。

《傷寒論》第61 條［2］:“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，不嘔、不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。”此為傷寒因用下法或汗法等誤治導(dǎo)致陽(yáng)氣欲亡所致失眠。《傷寒論辨證廣注》［13］注:“此條系真寒證，復(fù)誤用汗下之法。故見晝煩夜，脈沉微，表里無熱，此為陰寒獨(dú)勝，陽(yáng)氣大虛也”，此應(yīng)當(dāng)急回陽(yáng)固脫。成無己在《注解傷寒論》［14］中論述:“下之虛其里，汗之虛其表，既下又汗，則表里俱虛。陽(yáng)亡于晝，陽(yáng)欲復(fù)，虛不勝邪，正邪交爭(zhēng)，故晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺Ｒ龟帪橹鳎?yáng)虛不能與之爭(zhēng)，是夜則安靜。不嘔不渴者，里無熱也，身無大熱者，表無熱也，又無表證，而脈沉微，知陽(yáng)氣大虛，陰寒氣勝。與干姜附子湯，退陰復(fù)陽(yáng)。”目前臨床上常用本方加味治療因心腎陽(yáng)虛引起的一系列疾病，有報(bào)道運(yùn)用此方治療寒性咽痛療效佳［15］。現(xiàn)代尚未見用其治療失眠的臨床報(bào)道。

3 調(diào)和陰陽(yáng)養(yǎng)心神

張仲景以調(diào)和陰陽(yáng)為大法，或清宣郁熱，或通腑泄熱，使陰平陽(yáng)秘，精神乃治。

《傷寒論》第76條［2］:“發(fā)汗后，水藥不得入口為逆。若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之;若少氣者，梔子甘草豉湯主之;若嘔者，梔子生姜豉湯主之”;第 79 條［2］:“傷寒下后，心煩、腹?jié)M、臥起不安者，梔子厚樸湯主之”;第 221 條［2］:“陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒反譫語(yǔ);若加溫針，必怵惕煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。”

此類方證病機(jī)為邪熱內(nèi)擾胸膈，從而出現(xiàn)一系列失眠等神經(jīng)精神癥狀。《傷寒論辨證廣注》［13］論述:“發(fā)汗吐下后者，謂雖經(jīng)汗吐且下，而傷寒之邪熱，猶未解也。邪熱未解，必乘其人之虛，而客于胸中，胸中郁熱，因生煩躁，陽(yáng)氣擾亂，不得眠也，劇者，煩極也，煩極，則知其人郁熱愈甚，故不惟不眠，而且反復(fù)顛倒而不安。”法當(dāng)清宣郁熱，方用梔子豉湯。以梔子配伍豆豉一清一透，使胸膈郁熱得解，失眠自消。現(xiàn)代研究表明，梔子中含有改善睡眠的成分，其中含有的梔子甙可縮短實(shí)驗(yàn)動(dòng)物入睡時(shí)間，提高實(shí)驗(yàn)動(dòng)物入睡率，具有改善睡眠障礙人群入睡困難、縮短睡眠潛伏期的作用［16］。盧雨蓓運(yùn)用梔子豉湯加味治療失眠，有效率為95.4%［17］。

《傷寒論》第242條［2］:“病患小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。”該病機(jī)為熱結(jié)陽(yáng)明，燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣不通，濁氣上擾清陽(yáng)，出現(xiàn)頭目昏冒，不能安臥。錢潢在《傷寒溯源集》［18］中論述:“因腸胃壅塞，大氣不行，熱邪內(nèi)瘀，津液枯燥，故清道皆涸也……冒者，熱邪不得下泄，氣蒸而郁冒也，胃邪實(shí)滿，喘冒不寧，故不得臥。經(jīng)所謂胃不和，則臥不安也。”《素問·逆調(diào)論》［19］:“陽(yáng)明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦不行。陽(yáng)明逆，不得從其道，故不得臥也。”可見熱邪內(nèi)盛，灼傷津液;胃氣上逆，不得順降，人體陰陽(yáng)之氣機(jī)紊亂而導(dǎo)致失眠，方用大承氣湯，峻下熱結(jié)。方中大黃瀉熱通便、蕩滌腸胃為主藥;芒硝助大黃瀉熱通便，并能軟堅(jiān)潤(rùn)燥，二藥配伍增強(qiáng)清熱通便之力;厚樸、枳實(shí)破氣消滯、散結(jié)除滿，助大黃、芒硝瀉熱通便，兩者配伍相輔相成，共奏破氣消滯、清熱通便之功效。實(shí)熱去，燥屎除，陰陽(yáng)氣機(jī)升降平衡，其臥自安。

4 其他

《傷寒論》第86 條［2］:“衄家，不可發(fā)汗;汗出必額上陷、脈急緊、直視不能、不得眠。”此條衄家血亡于上，發(fā)汗再使津血亡失，不能眠乃血?dú)獠蛔恪㈥?yáng)不交陰的結(jié)果。《傷寒論辨證廣注》［13］:“不得眠者，衛(wèi)氣夜行于陰，則眠。今者衛(wèi)無營(yíng)主，僅能行于陽(yáng)不能行于陰，故不得眠。”《傷寒論》第 38 條［2］:“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也……汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽(yáng)，遂虛，惡風(fēng)煩躁，不得眠也。”此條是太陽(yáng)中風(fēng)發(fā)汗太過導(dǎo)致亡陽(yáng)而致失眠。此條與86條張仲景在《傷寒論》中指出的導(dǎo)致失眠的病因病機(jī)并沒有給出具體的治法，按照張仲景治療失眠的思路，可分別給予滋陰法和回陽(yáng)法。

《傷寒論》第 300條［2］:“少陰病，脈微細(xì)沉、但欲臥、汗出不煩、自欲吐，至五六日自利，復(fù)煩躁不得臥寐者，死。”此條論述為少陰病陰盛陽(yáng)脫的危候。本當(dāng)辛熱急溫少陰以回陽(yáng)，但由于治不及時(shí)、遷延至五六日，使陽(yáng)氣愈虛，陰寒邪氣愈盛，以致陽(yáng)氣極虛，不能入于盛極之陰，則見煩躁不得眠，此是陽(yáng)虛陰盛導(dǎo)致失眠。鄭欽安在《醫(yī)法圓通》［20］中寫道:“不臥一證，因內(nèi)傷而致者，由素秉承陽(yáng)衰，有因腎陽(yáng)衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降故不臥。”

《傷寒論》中論述了失眠的病機(jī)為陰虛、陽(yáng)虛、陰陽(yáng)失調(diào)等，辨治從調(diào)和陰陽(yáng)入手，分別治以滋陰溫陽(yáng)、調(diào)和陰陽(yáng)等方法，創(chuàng)制了多首治療失眠的有效方，開拓了失眠辨證論治之先河，為失眠的辨證論治奠定了堅(jiān)實(shí)的臨床診療基礎(chǔ)。

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