試論《內經》關于心痛病證的辨治＊

王倩蕾，陳 曉

(1.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032;2.上海中醫藥大學，上海 201203)

《黃帝內經》多處記載“心痛”，對于心痛的論述多達60余處，具體有心痛、厥心痛、卒心痛、真心痛、胸中痛、腎心痛、脾心痛、肝心痛、肺心痛、胃心痛等，涉及臨床表現、病因病機、治療大法和針刺治法等諸方面。

1 《內經》有關心痛病證臨床表現的認識

《內經》對于心痛的臨床表現有較詳細的記載，亦有典型的心痛描述。在《素問·藏氣法時論》中描述了心痛的臨床表現為胸中痛，并可牽涉到脅下、膺背肩胛處、兩臂內側，如果心火虛則水濁上乘，可見胸腹大并出現脅下和腰部的牽引痛:“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛，虛則胸腹大，脅下與腰相引而痛?！薄鹅`樞·厥病》所載真心痛是很典型的心絞痛癥狀:“真心痛，手足清至節，心痛甚，日發夕死，夕發旦死?！泵枋隽诵耐吹膰乐爻潭龋肿惆l青，末梢循環很差，病程進展很快，預后很差。

《靈樞·厥病》亦詳細記載了厥心痛的臨床表現，提到了5種心痛，此5種共同表現為嚴重的心痛，同時有各臟腑的兼證特點，如腎心痛牽涉到背，胃心痛有腹脹，肝心痛不得太息，肺心痛隨動作改變而痛甚等。

2 《內經》對心痛病證病因病機的論述

2.1 病位

心痛證的主要病位在心，同時也涉及到脾、肺、肝、胃、腎、少陰經、足厥陰經等。《靈樞·五邪》的“邪在心，則病心痛”，明確指出其病位在心。《靈樞·厥論》所載5種心痛，指出了脾、肺、肝、脾、腎病皆可傳與心，影響到心的氣血陰陽失調而致心痛。《靈樞·經脈》記載手少陰經病變引發心痛，《素問·繆刺論》記載足厥陰經病變引發心痛等。由此可見，心痛證的主要病位在心，但與其他臟腑和經脈也關系密切。

2.2 病因病機

心痛證的病因病機總體可分實虛，為“不通則痛”、“不榮則痛”，實指寒邪、熱邪、痰濁、血瘀、氣滯、氣逆等;虛指心氣虛、血虛等，往往病情虛實夾雜、互為影響。

2.2.1 寒邪內侵 《素問·舉痛論》中言:“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，“寒氣客于背俞之脈則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛”。明確指出寒邪侵入機體后引起經脈收縮痙攣，不通則痛;另一方面，“寒氣入經而稽遲，泣而不行”，寒邪入侵可導致血流遲緩，血不行則成瘀血，引發心痛。

《素問·氣交變大論》云:“歲火不及，寒乃大行，長政不用，物榮而下，凝慘而甚，則陽氣不化，乃折榮美，上應辰星，民病胸中痛，脅支滿，兩脅痛，膺痛肩胛及兩臂內痛，郁冒朦昧，心痛暴喑，胸腹大，脅下與腰背相引而痛，甚則屈不能伸?！睔q火不足導致心火不足，心火不足出現一派寒象，寒凝氣滯，引發心痛。

《素問·至真要大論》云:“寒氣大來，水之勝也，火熱受邪，心病生焉?！睆埥橘e注:“水氣克火，故心火受邪，心病”，指出寒邪可導致心病。

寒邪入侵，寒主收引，經脈收縮，攣急而痛;寒性凝滯，遂成瘀血，引發心痛?！秲冉洝逢P于寒邪導致心痛的觀點后世影響巨大，至今仍是最重要的病機之一。

2.2.2 熱邪犯心 《素問·刺熱》云:“心熱病者，先不樂，數日乃熱，熱爭則卒心痛?！泵枋隽饲橹静皇?、郁而化熱、熱爭于心則心痛，即內熱引發心痛。

《素問·氣交變大論》云:“歲金不及，炎火乃行……甚則心痛。”描述了秋涼燥之氣收之不足，炎火之氣不退位而引發人體一系列的不適，也包括心痛，指出了外來邪熱亦為心痛的病因。七情內傷，郁而化熱，外感熱邪，內犯于心，不論是內熱還是外熱，火炎心脈皆可引發心痛。

2.2.3 血瘀血虛 《素問·脈要精微論》言:“夫脈者，血之府也，長則氣治，短則氣病，數則煩心，大則病進，上盛則氣高，下盛則氣脹，代則氣衰，細則氣少，澀則心痛?！睂τ跐}的理解，后世各家有眾多解釋。如王冰注“澀脈者，往來時不利而蹇澀也?！眳抢プⅰ懊}往來艱難曰澀，澀為血少，又為憤郁，故心痛?！睆埥橘e注“澀主血少，則心虛而為痛也。”高士宗注“脈澀乃來去不和，此血竭心虛，故心痛”。概而言之，各醫家認為澀脈主氣滯血瘀或氣血虛少，二者皆可導致血液運行不暢，其中氣滯血瘀，“不通則痛”，氣血虛少，“不榮則痛”。

《內經》所論血虛心痛、氣虛心痛、氣滯心痛、血瘀心痛，最后的病機皆可因虛致瘀、因滯致瘀，造成心脈痹阻、不通則痛，這為后世醫家治療心痛需全程活血化瘀通絡奠定了理論基礎。

2.2.4 經脈病變 《靈樞·經脈》詳細記載了手少陰之脈的循行，手少陰經與心直接相連，如手少陰經氣發生厥逆、手少陰經脈受到病邪侵襲則心痛。

《素問·繆刺論》云:“邪客于足少陰之絡，令人卒心痛暴脹，胸脅支滿?！弊闵訇幗j脈為十五絡脈之一，名曰大鐘，即從大鐘穴由足少陰經脈分出，其中一分支與足少陰經相并行于淺層，并走于心包之下，此絡脈如氣逆則心痛、心煩不舒。

2.2.5 他臟病變 《靈樞·厥論》詳細記載了厥心痛的臨床表現，明確提出了腎心痛、脾心痛、肝心痛、肺心痛、胃心痛?！峨y經·第六十難》云:“其五臟相干，名厥心痛?！睏钚僮ⅰ爸T經絡皆屬于心，若一經有病，其脈逆行，逆則乘心，乘心則心痛，故曰厥心痛。”由此可見，五臟有病，病氣逆于心可致心痛。

2.2.6 外傷致痛［1］《素問·刺要論》曰:“刺肉無傷脈，脈傷則內動心，心動則夏病心痛?！睆堉韭斣?“脈在肉中，肉有分理，不知其道則傷脈矣。脈乃心之合，心主夏令，故至夏病心痛”，認為外傷血脈、內和于心也可以導致心痛。

3 《內經》有關心痛證治療的論述

3.1 治療原則

《內經》有關心痛病證的治療原則和具體治療均有提及，這些治療原則和方法對臨床有直接的指導作用。

3.1.1 “得炅則痛立止” 《素問·舉痛論》云:“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛，得炅則痛立止”，“按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣”。因寒而致心痛，可以通過“炅”、“熱氣至”的方法治療，確立了治療心痛溫通散寒的治療原則。《素問·舉痛論》云:“得炅則痛立止”，“按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣”。因寒而致心痛，可以通過“炅”、“熱氣至”的方法治療，確立了治療心痛溫通散寒的治療原則。

值得一提的是《靈樞·五味》有載:“心病者，宜食麥羊肉杏薤。”羊肉、薤白均為辛溫之品，尤其薤白成為后世醫家治療胸痹心痛的要藥，為溫通散寒治療心痛奠定了基礎。后世張仲景創立的栝樓薤白白酒湯、栝樓薤白半夏湯等集中體現了溫通治療心痛;孫思邈用細辛散、蜀椒散治療胸痹等，亦是用溫通散寒以止痛?，F代臨床多用蘇合香丸、麝香保心丸等治療心痛，療效顯著。由此可見，溫通散寒的治療原則至今仍有效地指導著臨床實踐。

3.1.2 “血實宜決之” 《內經》中并沒有明確提出心痛采用活血化瘀的治法，但已有其學術思想，可以認為是治療心痛從瘀而治的雛形?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“血實宜決之”，指血實而閉者治宜疏通開導之法。突出一個“決”字，“因其重而減之”、“其實者散而瀉之”，以達到“疏其血氣，令其條達，而致和平”的目的。在《內經》對血實的思想指導下，經后世醫家充實、完善而形成了活血化瘀法［2］。

至現代，活血化瘀法依然是治療心痛的重要法則。諸多醫家采用活血化瘀法治療冠心病心絞痛取得了較好的臨床療效。當代名醫陳可冀認為，活血化瘀法是治療冠心病的通則［3］，臨證多采用此法屢獲療效。目前臨床廣泛使用的丹參片［4］、紅花注射液［5］、三七總甙片［6］、血府逐瘀口服液［7，8］、丹紅注射液［9］等，在治療心痛時療效確切。由此可見，“血實宜決之”對現代臨床依然發揮著巨大的指導作用。

3.2 治療方法

《內經》對于心痛病證的治療主要是針刺療法，有的明確指出治療的穴位，有的只提示治療某經，取穴多在腕踝部位，如然谷、太白等，多為諸經原穴［10］。《內經》對于心痛針刺的治療主要有以下規律，即按照經絡循行路線施治，相關臟腑經絡結合表里經脈等。

3.2.1 經絡循行路線施治 《內經》治療心痛病的選經多集中在手厥陰心包經和手少陰心經。

《靈樞·五邪》云:“邪在心，則病心痛和喜悲，時眩仆，視有余不足而調之其輸也”，指出邪在心，取手厥陰經脈的穴位，可針刺心主之腧大陵穴治療心痛，大陵穴是手厥陰心包經的輸穴和原穴。《靈樞·熱病》云:“喉痹舌卷，口中干，煩心，心痛，臂內廉痛，不可及頭，取手小指次指爪甲下，去端如韭葉”，即取關沖穴治療心痛。

《靈樞·經脈》:“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈絡小腸;其支者，從心系上挾咽，系目系;其直者，復從心系卻上肺，下出腋下，下循臑內后廉，行太陰心主之后，下肘內，循臂內后廉，抵掌后銳骨之端，入掌內后廉，循小指之內出其端?！薄端貑枴ご虩帷?“心熱病者，先不樂，數日乃熱，熱爭則卒心痛，煩悶善嘔，頭痛面赤無汗……刺手少陰太陽”，即取手少陰治療心痛。可見，《內經》針刺治療心痛證從手少陰、手厥陰施治，與經絡循行路線相關。

3.2.2 相關臟腑經絡結合表里經施治 《靈樞·厥論》詳細記載了各種厥心痛的具體針刺選穴:“腎心痛也，先取京骨、昆侖，發狂不已，取然谷……胃心痛也，取之大都、太白……脾心痛也，取之然谷、太溪……肝心痛也，取之行間、太沖……肺心病也，取之魚際、太淵?！睆脑目梢钥偨Y，臟腑氣逆影響到心而發生心痛，采用針刺該臟腑經絡中的腧穴來治療，同時也選用表里經脈的穴位。腎心痛取京骨、昆侖、然谷，胃心痛取大都、太白，脾心痛取然谷、太溪，肝心痛取行間、太沖，肺心痛取魚際、太淵。同時，胃心痛取相表里脾經的大都、太白治療，脾心痛取然谷、太溪是足少陰腎經之腧穴。

3.2.3 局部取穴 《靈樞·雜病》云:“心痛，當九節刺之?！薄熬殴潯蔽挥诘诰抛导幌?，為督脈的筋縮穴，刺按之或在其上下求之可治療心痛。

3.2.4 刺絡放血療法 刺絡放血是根據“菀陳則除之”的原則，在某些穴位或特定部位針刺，得氣后出針令其出血，或用鋒利三棱針刺入絡脈，具有祛瘀生新之效?！端貑枴づK氣法時論》曰:“心病者……刺郄中血者”;《素問·繆刺論》治療卒心痛，用“刺然骨之前出血”的方法。

同時，《內經》中指出了不適用針刺治療的心痛?！鹅`樞·厥病》:“心痛不可刺者，中有盛聚，不可取于腧”，即對于有形實邪所致心痛，忌用針刺手法治療。

4 總結

從原文分析可見，《內經》從臨床表現、病因病機、治療原則、針刺方法等多個方面初步論述了對心痛病證的認識，為后世對心痛的論治奠定了基礎，尤其5種心痛的針刺選穴理論，在臨床實踐中有很大的指導意義。在對經文研讀中可以發現，《內經》對胃心痛與胃脘痛有較明確的區分?！鹅`樞·五邪》“邪在心，則病心痛”;《靈樞·脹論》“胃脹者，腹滿，胃脘痛?！笨梢姡诋敃r心痛和胃脘痛是有所區分的，并沒有混為一談。這一點在《素問·五常證大論》亦有顯示:“大暑以行……心痛胃脘痛，厥逆鬲不通”，認為暑邪可導致心痛，胃脘痛同一個病因，出現2種不同的表述情況，可見《內經》對心痛和胃脘痛是區別開來的。胃心痛多因飲食積滯導致氣機不暢，胃氣上逆，上犯于心而導致，其病因在胃，但病位在心，尤其所描述“腹脹胸滿，心尤痛甚”的“尤”字，更能看出本為心痛，因為“腹脹胸滿”而加劇了心痛，與現代醫學認為心肌梗塞可由飽食誘發何其一致。至于胃脘痛是指心窩部以下、臍以上的胃脘部疼痛為主癥，或伴有脘脹、納呆、泛酸、嘈雜、惡心嘔吐等癥狀的一種病癥(11)。胃脘痛病位在胃，雖疼痛部位和胃心痛容易混淆，但根據病史細細辨來，亦可區別。

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