羅天益學術思想探析?

楊景鋒，任艷蕓，文穎娟

(1.陜西中醫學院，陜西 咸陽 712046； 2.陜西中醫學院附屬醫院，陜西 咸陽 712000)

羅天益作為金元時期“補土派”代表醫家李東垣的入室弟子，其對東垣學說多有發揮，以臨證實踐為主, 不尚空談。在易水學派諸家之中，他是一位從理論到實踐尤能以臨床反證理論的醫學家。其學術思想主要是承襲李杲的脾胃理論, 參以《素問》《難經》兼及諸家, 并結合自己長期的臨床醫療治驗進一步發揮而成。

1 革流弊以正醫道

羅天益深惡當時社會胡亂服藥習俗以及醫家濫用汗下誤人的現狀，極力革除流弊以正醫道，強調要遵《內經》之旨、效仲景之法。

1.1 反對春服苦寒攻下藥

金元時期，世人有服宣藥以養生保健之習。認為凡人于冬三月厚衣暖食，又近于火，致積熱于內。春初若不宣泄，必生熱疾，故宣藥企望可解三焦積熱，去五臟余毒。當時世傳宣藥乃牽牛、大黃之類，或丸或散，自立春后無病之人服之，輒下數行。羅天益廣東垣老人論春月奉生之道，認為殆無此理[1]。因為冬季嚴寒氣凝，人們厚衣暖食近火，所以敵天氣之寒也。冬裘夏葛，冬飲湯而夏飲水，皆自然之道，何積熱于內而生疾乎！況且陰陽偏勝則疾，若果真三焦積熱是陽亢陰絕，豈有得生之理哉。春時少陽用事，萬物方生，折之則絕生化之源，此皆奉生之道也，有假者反之。且春初服宣藥者，乃伐天和而損脾胃，非徒無益而又害之。今世人不明此理，反以北方寒水所化、氣味俱厚、苦寒之劑投之，是行肅殺之令于奉生之月，當升反降，伐脾胃而走津液，使營運之氣減削，其不能輸精皮毛經絡必矣。奉長之氣，從何而生，臟腑何所以稟受？脾胃一衰，何病不起！此誅罰無過，是謂大惑，無病生之，有病甚之。

是故，羅天益尊《內經》之旨，認為智者養生必順四時、適寒溫、和喜怒而安居處，節陰陽而調剛柔，如是則邪僻不至。且春時陽氣生發，當少陽用事、萬物向榮生發之時，惟當先養脾胃之氣，助陽退陰，應乎天道以使之平，故少陽證禁下。雖有疾亦當尊仲景云大法，宜小柴胡湯和解之。

1.2 力戒無病服藥之習

唐宋以來，世人服食藥石以追求延年益壽之習日盛。時諺曰：無病服藥，如壁里安柱。羅天益認為此為無稽之說，為害甚大。夫天之生物，五味備焉，食之以調五臟，過則生疾。張潔古云：無病服藥，乃無事生事。羅天益認為此誠不易之論。人之養身，幸五臟之安泰，六腑之和平，謹于攝生，春夏奉以生長之道，秋冬奉以收藏之理。飲食之有節，起居而有常，少思寡欲，恬虛無，精神內守，此無病之時，不藥之藥也。

1.3 主張汗、下有序有度

縱觀《衛生寶鑒》[1]全書，羅天益記載因汗、下誤治病例不計其數，足見金元時期世醫不演求經旨，各自為法，省疾治病，不顧陰陽，濫用汗下，誤人不少。羅天益傳承張潔古、李杲易水之學，弘揚《內》《難》理論，遵從仲景之法，主張明辨陰陽，汗、下應有序有度。推崇張仲景“陰盛陽虛汗之則愈下之則死，陽盛陰虛下之則愈汗之則死”之說，認為寒邪所以中人者，陽氣不足之所致也。而感之有輕重，汗之者不可失其宜。以時月論之，夏月宜汗，此大法焉，然并以太過為戒。冬三月閉藏之時，無擾乎陽，無泄皮膚，使氣亟奪，為養藏之道也，逆之則少陰不藏，此冬氣之應也。凡有觸冒，宜微汗之，以平為期，邪退乃已，急當衣暖衣，居密室，服實表補衛氣之劑，雖有寒邪，弗能為害，此從權之治也。若非時而大發其汗，乃謂之逆。羅天益以伶人勞役飲冷致痞，醫反復大下致死為例，指出藥用之無據，反為氣賊。并以此告誡后學，選方用藥當以張仲景為法，不可過量，過之則殺人，不可不慎。

1.4 強調有病早治

未病先防、有病早治、防止傳變是中醫學重要的防治原則。羅天益尤其重視早期治療，他繼承《內經》思想，認為凡人有疾，不時即治，隱忍冀瘥，以成痼疾。小兒女子，益以滋甚。時氣不和，便當早言。若不早治，真氣失所。邪方萌動，無憚劬勞，不避晨夜而即治之，則藥餌針艾之效，必易為之。不然患人忍之，數日乃說，邪氣極盛而病極，成而后施治，必難為力。

2 創三焦辨證

2.1 創三焦寒熱辨證，注重氣分血分之別

羅天益繼承張元素、李杲學說，在臟腑辨證的啟示下，頗注重三焦辨治及三焦氣機調暢。他在《衛生寶鑒》“瀉熱門”中，闡明了三焦熱病有“上焦熱”、“中焦熱”、“下焦熱”之分。在三焦熱的病證中，又詳列氣分熱的病證。在“除寒門”中，除論述辨治寒病有“上焦寒”、“下焦寒”之別，分別論述了氣分寒證和血分寒證，并提出了各自施治的方藥。其理論和方藥盡管還不十分完備，但對后世研究三焦病機仍不失有重要啟迪。總而言之，羅天益不僅對三焦辨證有所發揮，且首倡三焦寒熱論治，明確將三焦作為一種辨證綱領。

羅天益對寒病、熱病注意區別上焦、中焦、下焦論治，而以三焦辨治熱病則重視涼血、滋陰。《衛生寶鑒· 瀉熱門》借用三才封髓丹，提出“益腎水、滋陰養血、潤補下燥”的治療原則[1]，實開生津、養陰、涼血之先河，盡管還不完善但對后世溫病學家確有一定的啟發。

2.2 三焦熱證宜滋陰

羅天益所指上焦熱主要指頭面熱毒上攻所造成的疾患，而上焦熱盛、熱擾神明、熱毒壅盛、肺熱下傳大腸、腸結便秘等也歸于此證。同時，上焦熱還包括胸中郁熱、肺熱壅盛、熱迫血行導致的咳嗽、吐血、鼻衄、下血、血淋等證。中焦熱主要包括中焦脾胃熱盛、燥熱內盛，而下焦熱包括痞滿燥實俱全導致的地道不通證、心腎不交的心火偏旺和腎水不足證，這與后世溫病學家所主張的三焦辨證不同。溫病之下焦辨證，主要為溫病之邪、久羈中焦、陽明燥熱、劫傷下焦而致的陰液耗損。乙癸同源，肝腎受灼，故多為肝腎陰傷之證。羅天益的下焦辨證除陽明熱盛表現外，還包括心腎不交的心火偏旺或腎水不足之證。從這點來說，羅天益三焦辨證的思想為后世溫病學派三焦理論的豐富和發展提供了重要的基礎和思路。

2.3 三焦寒證當溫陽

羅天益在三焦辨證中首分寒熱辨證，尤其是闡明三焦寒證，這是后世溫病學者都不曾具有的特征。而治寒病之三焦辨治尤重腎陽，治上焦寒者既以溫上焦之陽為主，也適當照顧腎陽，溫下以煦上。中焦寒者扶中陽之同時，亦不忘溫腎以助脾，下焦寒者在溫腎助陽之時，采取溫柔補益、慎用剛燥之品。在溫陽時不忘對精血的斂護，在祛寒時注意對氣分的補益，這也是羅天益的高明之處，符合《內經》“陰陽互根”的觀點[2]。

2.4 三焦辨證對后世的影響

羅天益的《衛生寶鑒》三焦辨證分寒熱的思想以及氣分、血分辨證的特點給后世溫病三焦辨證的創立提供了重要啟示。 清·喻嘉言倡用三焦論治疫病，為三焦辨證的發展打開了新局面，顯示了三焦辨證的重要性和系統性，備受醫家的推崇。葉天士把三焦作為溫病的辨證綱領，與其溫病學說同時傳世。他還吸取喻嘉言的三焦論疫，繼承先賢闡發醫理，于擯棄六經之時，三焦最先成為其辨治熱病的綱領。《指南》溫病驗案顯示以三焦辨證為主，這與《溫熱論》以衛氣營血辨證為主形成鮮明對照。

總之，后世溫病的三焦辨證源于《金匱》及《辨脈法》，提倡于劉河間、喻嘉言等，始于葉天士，完善于吳鞠通。而羅天益在辨治疾病中所提倡的三焦辨證思想，提倡三焦氣機調暢的重要性，三焦病證分寒熱辨證的思想，三焦病證分氣血分辨證的觀點，對后世溫病學派三焦辨證綱領的形成起著重要的作用。

3 發揚李杲學術思想，重視脾胃學說

羅天益作為李杲的入室弟子，繼李杲身后整理刊出了多部李杲的醫學著作，對傳播“東垣之學”起到了重要作用。

3.1 發揮脾胃內傷學說

作為金元醫家易水學派承前啟后的重要醫家，羅天益不僅全面繼承了老師的學術思想，更有自己的脾胃觀。李杲在論述脾胃為勞倦所傷的病機時，著重闡述內傷熱中證。而羅天益則結合臨證治驗，在《衛生寶鑒》中提出勞倦所傷有“虛中有寒”和“虛中有熱”不同的病機轉化，前者以理中丸、健中湯等溫中散寒，后者以調中益氣湯、黃芪建中湯益氣健中、潛降陰火。其用藥總以溫補脾胃為務，主張溫中健脾必以甘熱、散寒溫胃必以辛熱，甘辛相合則脾胃健而榮衛通，津液自行。所用方藥已不局限于李東垣的益氣升陽諸方，而擴大使用了不少歷代醫家名方，如建中湯、理中湯、四君子湯、枳術丸等，并在此基礎上進行化裁創制新方。這些顯然比李杲之論更加條理、更切于臨床實際，對臨床有著重要的指導與借鑒作用[2,3]。

3.2 既強調脾胃，又重視整體

羅天益在重視脾胃的同時，還非常重視各個臟器對脾胃的影響。認為各個臟器的偏強偏弱都能直接或間接地影響脾胃而發生病變，影響的情況和程度不同，所發生的病變也不同。如在泄痢論中分析了飧泄或痢疾，都是肝膽影響脾胃的結果。影響輕則為飧泄而谷不能化，影響重則為下痢膿血黏稠而里急后重。并分析了由飲食勞倦傷脾的心胃痛，是由于脾胃氣弱不能滋養心肺，上焦元氣不足，因遇冬冷，腎與膀胱寒水之氣，乘機而克心乘脾，所以“胃脘當心而痛”，心胃痛及腹中痛，說明他對某些疾病的認識，不是孤立地單從受病臟器的本身去觀察，而是進一步從其有聯系的其他臟器去加以分析，體現了辨證的整體觀念[4]。

3.3 羅天益脾胃學說對后世的影響

李東垣的脾胃學說思想在經歷了羅天益的發揚光大后，對后世醫家的影響更廣泛、更深遠。促使后世醫家建立了以溫養補虛為臨床特色的辨治虛損病證系列方法，發展成為以溫補陰陽水火為核心的命門學說。雖被后人習稱為溫補學派，實則為“補土派”學術思想的延續。其代表醫家有薛己、張介賓、趙獻可、李中梓等。明·薛己的脾胃之說淵源于《內經》，深受李杲脾胃論的影響。他善用甘溫療法，對金元以來寒涼克伐的流弊起到了一定的糾偏作用。明·張景岳則推崇李杲益氣補脾諸學，認為物生于陽而成于陰，故陰陽二氣不能有所偏。從治療上講，陽既非有余，則應注意慎用寒涼；陰既常不足，則應注意慎用攻伐。李中梓學古而不泥古，雖宗薛立齋、張景岳而重視先天，然又宗李東垣而重視后天。其在理論上勤于探索，既能汲取前人精華，又有自己新的見解，為溫補學派的壯大做出了較大的貢獻。

[1] 元·羅天益.衛生寶鑒[M].北京：人民衛生出版社，1963.

[2] 段榮書.試論羅天益在理論上的建樹[J].新疆中醫藥，1990(3)：9-10.

[3] 周曉虹.羅天益的脾胃觀[J].中國中西醫結合脾胃雜志，1995，3(2)：105-106.

[4] 王祖雄，譚學林. 羅天益學術思想初探[J].浙江中醫學院學報，1984，8(3)：1-3.