上海郊區(qū)二加一區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合現(xiàn)狀與思考

周麗娜 康 敏 陳 蓉 楊翠華 蔡利強(qiáng)

（上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院，201318）

?衛(wèi)生事業(yè)管理?

上海郊區(qū)二加一區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合現(xiàn)狀與思考

周麗娜 康 敏 陳 蓉 楊翠華 蔡利強(qiáng)

（上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院，201318）

為進(jìn)一步合理整合醫(yī)療資源，彌補(bǔ)郊區(qū)醫(yī)療資源相對(duì)不足的現(xiàn)狀，郊區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合，加大合作力度，為群眾提供更優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù)。但要得到最大實(shí)效，仍需完善醫(yī)療資源管理制度，合理利用現(xiàn)有資源。

醫(yī)療資源；區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合；上海郊區(qū)；現(xiàn)狀；思考

隨著黨和國(guó)家逐漸加大保障和改善民生的工作力度，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展的基礎(chǔ)上，上海地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍和保障水平得到不斷提升，上海市郊區(qū)的醫(yī)療資源也得到了較快發(fā)展。但隨著生活水平的不斷提高，人民群眾對(duì)健康需求的日益增加，郊區(qū)醫(yī)療資源相對(duì)不足，醫(yī)療水平不均衡的問(wèn)題日益顯現(xiàn)。在醫(yī)療改革的進(jìn)一步深入之際，如何更好利用現(xiàn)有資源，發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最大作用，成為衛(wèi)生行政管理部門(mén)的一大課題。

1 二加一區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合概念

1.1 形成背景 近年來(lái)，上海郊區(qū)大力推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生室的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，二級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)按區(qū)域分布也相對(duì)平均，而優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源卻相對(duì)不均衡[1]。同時(shí)，雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療模式的不完善，醫(yī)保對(duì)患者分流的作用不明顯，造成了三級(jí)醫(yī)院的超負(fù)荷與二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院的“吃不飽”現(xiàn)象。尤其在遠(yuǎn)郊，離三級(jí)醫(yī)院距離較遠(yuǎn)，人為造成了“看病難”。針對(duì)這個(gè)現(xiàn)象，上海開(kāi)始探索構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)合模式。

1.2 二加一區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合概念 2009年上海衛(wèi)生工作會(huì)議宣布，以《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革實(shí)施方案》為指導(dǎo)，己形成了新醫(yī)改的基本思路。一個(gè)重要的突破口，即推進(jìn)醫(yī)療資源整合，構(gòu)建以三級(jí)綜合性醫(yī)院為龍頭，由若干三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體[2]。

但是對(duì)于上海郊區(qū)來(lái)說(shuō)，三級(jí)醫(yī)院屈指可數(shù)，而二級(jí)綜合性醫(yī)院相對(duì)承擔(dān)的區(qū)域醫(yī)療任務(wù)較重，所以，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的聯(lián)動(dòng)更為緊密。就涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人群數(shù)量來(lái)說(shuō)，醫(yī)療聯(lián)合中二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(二加一)的范圍更為基層和廣泛。以一家二級(jí)綜合性醫(yī)院為區(qū)域中心，聯(lián)合周?chē)舾杉疑鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，即形成了二加一區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間合作共建，但相對(duì)獨(dú)立。

2 郊區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院在區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合中的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)

2.1 優(yōu)勢(shì) 郊區(qū)土地面積較中心城區(qū)大，一些新建的二級(jí)綜合醫(yī)院在環(huán)境上較中心城區(qū)一些三級(jí)醫(yī)院好，在地理位置上更適宜作為區(qū)域醫(yī)療中心。二級(jí)綜合醫(yī)院擁有全面的醫(yī)療學(xué)科，隨著與三級(jí)醫(yī)院合作和人才引進(jìn)等渠道，逐漸形成了帶有自身特色的醫(yī)療體系，專業(yè)發(fā)展、學(xué)科建設(shè)也逐漸向三級(jí)醫(yī)院靠攏[3]。同時(shí)，隨著城市建設(shè)節(jié)奏的加快，大量的外來(lái)人口涌入上海郊區(qū)，加上因中心城區(qū)建設(shè)需要而拆遷移居的本市居民，郊區(qū)的人口導(dǎo)入大大增加。

2.2 劣勢(shì) 功能定位不明確。目前，一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位為：三級(jí)醫(yī)院應(yīng)以解決疑難病癥為主，二級(jí)醫(yī)院解決常見(jiàn)病和多發(fā)病，一級(jí)醫(yī)院以預(yù)防保健為主。但常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療邊界較模糊，缺乏相應(yīng)的界定和標(biāo)準(zhǔn)。而在高、精、尖的學(xué)科發(fā)展上，二級(jí)醫(yī)院又無(wú)法比擬三級(jí)醫(yī)院。在功能落實(shí)上，大量常見(jiàn)病和多發(fā)病患者集中在社區(qū)或三級(jí)醫(yī)院，直接影響二級(jí)醫(yī)院的病源。同時(shí)，政府投入相對(duì)不足，而人力成本和其他運(yùn)營(yíng)成本的上升、藥品收入的下降，對(duì)醫(yī)院發(fā)展帶來(lái)了極大的影響。

3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合中的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)

3.1 優(yōu)勢(shì) 近年來(lái)，我國(guó)把大力推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展作為醫(yī)療體制改革的重中之重。社區(qū)衛(wèi)生服中心經(jīng)重新整合、規(guī)劃和建造，硬件條件比較完善。全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療水平逐漸上升。同時(shí)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的健康意識(shí)大大增強(qiáng)，尤其是對(duì)一些常見(jiàn)病、慢性病的健康宣教，使大家逐漸走出“重醫(yī)療、輕預(yù)防”的誤區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為醫(yī)療戰(zhàn)線的最前沿，越來(lái)越受到人們的歡迎。

3.2 劣勢(shì) 面對(duì)人口的大量導(dǎo)入和郊區(qū)地域大、服務(wù)面積廣的特點(diǎn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相對(duì)資源匱乏，不能完全滿足人民群眾的需求。尤其在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心明確六位一體的功能定位，居民健康檔案、家庭醫(yī)生責(zé)任制工作的開(kāi)展和推進(jìn)，郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員明顯缺乏。同時(shí)，人才流失情況嚴(yán)重，由于地處偏遠(yuǎn)，發(fā)展不均衡，更多的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生傾向于中心城區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)[4]。

4 二加一區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合現(xiàn)狀

4.1 現(xiàn)狀 隨著郊區(qū)醫(yī)療資源建設(shè)的加快推進(jìn)，同行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)也相對(duì)日益激烈，這也在一定程度上推進(jìn)了二加一區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合的形成，二級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合發(fā)展，互惠互利。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合以二級(jí)綜合醫(yī)院為中心，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以合作共建的形式，在醫(yī)院管理、業(yè)務(wù)、科研、設(shè)備、人才培養(yǎng)和流動(dòng)等方面的互惠互助，但并不改變各自的法人地位和行政隸屬關(guān)系。即二級(jí)綜合醫(yī)院與周邊若干家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂合作共建協(xié)議，二級(jí)醫(yī)院定期派出醫(yī)生至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心講課、幫教，同時(shí)二級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心遇到無(wú)法診治的患者時(shí)，可將其轉(zhuǎn)診至二級(jí)綜合醫(yī)院；二級(jí)醫(yī)院有穩(wěn)定的康復(fù)患者，可轉(zhuǎn)至就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，使患者在家門(mén)口就能安心的康復(fù)治療。對(duì)于有特殊檢查或看專家門(mén)診需求的患者，可直接通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施預(yù)約，減少患者往返奔跑。合作有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間資源的共享，包括管理和技術(shù)的輸入輸出，使資源的配置結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，以家庭健康責(zé)任制為抓手，更好地為周邊居民提供安全、有效、方便、廉價(jià)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療等“六位一體”的服務(wù)。

4.2 存在問(wèn)題 在實(shí)施過(guò)程中顯現(xiàn)出一些共性的問(wèn)題。分級(jí)診療制度不完善，根據(jù)上海市居民醫(yī)保卡的“一卡通”政策，居民可拿著醫(yī)保卡選擇任意醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，加上人們看病要去好醫(yī)院的固有觀念，造成了大量患者越過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二級(jí)醫(yī)院，直接前往三級(jí)醫(yī)院就診，打亂了原有的三、二、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能劃分，影響了正常的診療秩序[5]。雙向轉(zhuǎn)診制度不完善，分級(jí)診療無(wú)法完全做到是影響“上轉(zhuǎn)”的主要原因之一，同時(shí)，隨著老齡化的日趨嚴(yán)重，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一床難求，也無(wú)法順利“下轉(zhuǎn)”。二級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間也缺乏先進(jìn)完善的信息溝通系統(tǒng)，例如遠(yuǎn)程會(huì)診、實(shí)時(shí)預(yù)約等。由于沒(méi)有相關(guān)政策的明確指引，二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在實(shí)踐中不斷摸索，不斷改進(jìn)。

5 思考

5.1 相關(guān)政策的進(jìn)一步完善 衛(wèi)生行政部門(mén)從政策、制度方面，進(jìn)一步保障和推動(dòng)“社區(qū)首診、梯度就診、雙向轉(zhuǎn)診”的有力實(shí)施，維持有序的醫(yī)療秩序，使醫(yī)療資源最大化達(dá)到合理、有效地使用。

5.2 加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息化建設(shè) 加強(qiáng)醫(yī)療信息化建設(shè)，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作信息系統(tǒng)，達(dá)到信息互通，進(jìn)一步促進(jìn)預(yù)約、轉(zhuǎn)診等工作，最大限度利用先進(jìn)的信息化手段，使區(qū)域間醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作更緊密、通暢，減少患者往返，真正做到便民、利民。

5.3 聯(lián)合開(kāi)展慢性病的防治 根據(jù)現(xiàn)代社會(huì)人群的健康需求，同時(shí)按照二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院的功能定位，兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)把慢性病的防治作為合作重點(diǎn)工作之一，利用二級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)療實(shí)力和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信息資源，建立慢性病防治管理體系，大力提高居民的自我保健意識(shí)，養(yǎng)成科學(xué)生活習(xí)慣，打造健康社區(qū)。

[1] 羅娟，汪泓，崔開(kāi)昌．上海市醫(yī)療資源配置狀況分析[J]．中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2009，26(5)：466-469．

[2] 胡鳴，田芳．公立醫(yī)院醫(yī)療資源整合的實(shí)踐與體會(huì)[J]．九江學(xué)院學(xué)報(bào)，2010(4)：48-50．

[3] 沈曉明，丁漢升，張勘，等．縱向整合資源，創(chuàng)建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，提高服務(wù)質(zhì)量與績(jī)效——中國(guó)上海的探索[J]．中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2013，13(5)：527-530．

[4] 陸靜，許軼峰，陳穎，等．上海市郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生基層醫(yī)生隊(duì)伍調(diào)查與分析[J]．上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2008：88-91．

[5] 趙丹丹．上海市醫(yī)療資源及其縱向整合現(xiàn)狀分析[J]．中國(guó)衛(wèi)生資源，2008，11(6)：259-262．

1672-7185（2014）19-0024-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.19.017

2014-04-08)

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