系統性紅斑狼瘡患者合并轉移性肺癌1例診斷體會

歐艷娟 郭巖巖 張建軍*

（河南大學淮河醫院，河南 開封 475000）

系統性紅斑狼瘡患者合并轉移性肺癌1例診斷體會

歐艷娟 郭巖巖 張建軍*

（河南大學淮河醫院，河南 開封 475000）

系統性紅斑狼瘡；轉移性肺癌

轉移性肺癌在臨床上并不少見，多表現為兩肺彌漫性結節狀或粟粒狀陰影，但是對1例既往有肺結核病史的系統性紅斑狼瘡患者來講，診斷就顯得異常困難，現將1例報道如下。

1 病例資料

患者女性，55歲，因間斷發熱3個月，右側肢體麻木伴乏力5 d為主訴入院。患者3個月前，出現發熱，咳嗽、咯痰，痰中帶血。行胸部CT示：雙肺多發粟粒樣陰影，考慮肺結核，到結核病防治所治療，經治療咯血停止，發熱未緩解出院，出院時予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯抗結核治療，現已口服抗結核藥物1個月余，仍咳嗽、咯白痰，伴寒戰、發熱，體溫在37.5～39 ℃，間斷給予退熱藥物治療，無效。5 d前，出現右側肢體麻木伴乏力，偶有頭暈、頭痛來我院求診。既往有系統性紅斑狼瘡、狼瘡腎炎病史4年，現口服羥氯喹片0.1 g，bid；有肺結核伴頸部淋巴結結核病史2年，經應用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺三聯抗結核治療3個月余后停藥。

查體：T 37.6 ℃，P 96次/分，BP 120/85 mm Hg。神志清，面紅，呼吸急促，肥胖，桶狀胸，雙側呼吸運動對稱，雙下肺可聞及濕啰音，心率96次/分，律不齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹部無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。神經系統檢查：伸舌居中，口角無歪斜，四肢肌力正常，雙側巴氏征陽性。

輔助檢查：胸部+頭顱CT示：老年性腦改變，雙肺多發結節及斑片影，性質待定，請結合病史及臨床。頭顱MRI示：橋腦左后部及右額葉小片狀急性梗死灶，右側橋臂小梗死灶，雙側額頂葉腦白質缺血灶，雙側側腦室周圍腦白質脫髓鞘，左側上頜竇炎。腦電圖示：正常范圍腦地形圖。血常規示：WBC：9.19×109/L，N %：88.44 %，HGB：155 g/L，plt：164×109/L；尿常規：尿蛋白+，余未見異常；ESR：67 mm/h；生化示：DBIL：8.2 μmol/L，r-GT：177 U/L，ALB：31.3 g/L，UA：446 μmol/L，FPG：6.74 mmol/L，抗O：225.1 IU/mL，CRP：25.7 mg/L，余TBIL、ALT、AST、TP、BUN、Cr、CHO、TG、LDL、HDL均示在正常范圍；ANA+抗dsDNA抗體+ENA譜：ANA抗體：陽性，滴度1∶320，抗dsDNA抗體陰性，抗U1RNP抗體陽性，余ENA譜均陰性；ACL+ANCA：陰性。痰細菌培養示：草綠色鏈球菌、奈瑟菌、念珠菌占10 %；血培養示：無細菌生長；乙型肝炎五項示：乙型肝炎表面抗原陽性，乙型肝炎核心抗體陽性，乙型肝炎e抗體陽性，余陰性；乙型肝炎DNA示：6.30E+06 IU/mL。

診療經過：入院后，予抗感染、抗結核、抗血小板聚集、改善循環、促進腦代謝等藥物治療后患者發熱無好轉，上級醫師考慮患者肺部表現可能由肺結核或狼瘡活動等所致，頭痛不排除狼瘡活動引發可能，加用甲強龍針40 mg、q12h靜脈注射3 d，無效。5 d后患者出現Ⅰ型呼吸衰竭，發熱不減，仍頭痛，急請相關科室會診后，呼吸內科專家考慮：重癥肺炎，不排除ARDS/ALE、PCP等，建議反復查痰細菌培養、血培養、血氣分析等，建議給予氟康唑、左氧氟沙星針、復方SMZ等藥物，加用免疫球蛋白及白蛋白等其他營養支持治療等，可考慮人工機械通氣和肺灌洗等；神經內科專家考慮：應用抗血小板聚集及他汀類藥物，正規抗結核，必要時行腰穿等。因患者病情危重，內鏡室拒絕行纖維支氣管鏡或肺灌洗等檢查。繼續原治療7 d，患者體溫仍不減，患者為求進一步明確診斷，轉上級醫院，行全身PET-CT后示：乳腺癌，雙肺轉移。

2 討 論

該患者胸部CT示雙肺粟粒樣改變，首先考慮可能由肺結核、系統性紅斑狼瘡、卡氏肺囊蟲引起。因患者為系統性紅斑狼瘡患者，免疫功能紊亂，長期口服激素，炎性指標高，抗結核治療1個月效差，考慮可能由系統性紅斑狼瘡病情活動或卡氏肺囊蟲感染引起的可能性較大，造成病例的誤診。

彌漫性粟粒樣肺部病變的種類較多，根據肺部陰影出現時間分為三類：①急速出現的肺部陰性：2周以內，主要為肺部感染性疾病；②較急性出現的陰影：2～8周，有粟粒性結核、肺真菌病、過敏性肺炎、特發性肺間質纖維化、轉移性肺癌；③慢性經過的陰影，有彌漫性泛細支氣管炎、結節病、塵肺、肺泡上皮癌、含鐵血黃素沉著癥等[1]。

系統性紅斑狼瘡、卡氏肺囊蟲肺炎、肺結核、轉移性肺癌四種疾病均可出現肺部多發粟粒樣陰影。狼瘡肺炎時由于急性或慢性炎癥導致炎性細胞浸潤，同時纖維蛋白和蛋白碎片沉積，引起肺細支氣管阻塞，使肺泡發生實變。此時肺部粟粒樣陰影見于肺下野，表現為彌漫點狀陰影或小片狀邊緣模糊陰影[2]，有時可引起雙肺粟粒樣病變[3,4]。在X線片上可見分布于雙肺、邊界模糊的、呈對稱或不對稱分布的小粟粒、小結節狀影，周圍伴隨小血管的炎性壞死、肺出血、肺含鐵血黃素沉著。卡氏肺囊蟲肺炎（pneumocystis carinii pneumonia，PCP），也可稱為卡氏肺孢子蟲肺炎，是一種少見的由肺孢子菌引起的間質性漿細胞肺炎，屬于條件性肺部感染性疾病。20世紀50年代前本病僅見于早產兒、營養不良嬰兒。隨著AIDS病的出現，免疫抑制劑的廣泛應用和腫瘤放化療的普及，該病發病率明顯上升。急性粟粒性肺結核影像表現為雙肺上下野均勻分布的、大小一致的彌漫性結[5,6]。轉移性肺癌可表現為雙肺彌漫分布的粟粒狀結節陰影，但轉移性肺癌的腫瘤原發灶多數已明確診斷，其粟粒狀結節主要分布于雙下肺和周邊肺野，輪廓大多清楚，無毛玻璃樣征[7]。

[1] 胡華成,吳子蒨,胡筠珠.彌漫性粟粒樣肺 部 病變的纖支鏡檢查[J].江蘇醫藥,1992,18(4):192-193.

[2] Ghosh A,Das T,Ghosh A,et al.Evaluation of respiratory manifestations in systemic lupus erythematosus with special reference to pulmonary interstitial involvement[J].J Indian Med Assoc,2011,110 (2):109-111.

[3] Oki H,Aoki T,Saito K,et al.Thin-section chest CT findings in systemic lupus erythematosus with antiphospholipid syndrome: a comparison with systemic lupus erythematosus without antiphospholipid syndrome[J].Eur J Radiol,2012,81(6):1335-1339.

[4] 張杰,沈文彬,向兵.肺部CT掃描診斷系統性紅斑狼瘡肺部病變13例分析[J].人民軍醫,2006,49(11):653-654.

[5] Ray S,Talukdar A,Kundu S,et al.Diagnosis and management of miliary tuberculosis: current state and future perspectives[J]. Ther Clin Risk Manag,2013,9(2):9-26.

[6] Ramos FS,Puche FS,Casares MM,et al.Sun rays diaphragm: an ultrasonographic sign of interstitial involvement in the base of the lung[J].Radiologia,2008,50(2):141-145.

[7] Pipavath SN,Sharma SK,Sinha S,et al.High resolution CT (HRCT) in miliary tuberculosis (MTB) of the lung: Correlation with pulmonary function tests & gas exchange parameters in north Indian patients[J].Indian J Med Res,2007,126(3):193-198.

R593.24+1；R734.2

：B

：1671-8194（2014）01-0186-02

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