10例原發性硬化性膽管炎膽囊多發性結石的治療及護理

王慧美

（保山市施甸縣人民醫院，云南 施甸 678200）

10例原發性硬化性膽管炎膽囊多發性結石的治療及護理

王慧美

（保山市施甸縣人民醫院，云南 施甸 678200）

目的通過對原發性硬化性膽管炎膽囊多發性結石這10例少見疾病的總結，從而積累了臨床少見疾病的治療和護理經驗。方法膽囊摘除，膽總管探查，“T”型管引流術加大劑量激素及保肝治療和護理。結果10例患者經過38 d的治療及護理痊愈出院，無并發癥發生。結論原發性硬化性膽管炎、膽囊多發性結石采取膽囊摘除，膽總管探查，“T”管引流術加大劑量激素及保肝治療效果滿意。

硬化性膽管炎；膽囊多發性結石；“T”型管引流術；激素治療

膽管炎膽囊多發性結石，在我院比較常見，而且多數患者發生過膽囊術后綜合征。原發性硬化性膽管炎膽囊多發性結石，并全身皮膚深度黃染及全身皮膚瘙癢，手術治療后隨訪未出現膽囊術后綜合征是臨床上比較少見的病例，我院2001年4月至2013年4月收治10例原發性硬化性膽管炎膽囊多發性結石的患者，行膽囊摘出，膽總管探查，“T”型管引流術加大劑量激素治療及保肝治療后效果滿意。

1 臨床資料

患者女36～46歲6例，男56～66歲4例。右上腹疼痛反復發作2年余，再次發作半月余入院。檢查：患者皮膚黏膜、鞏膜深度黃染，伴全身皮膚瘙癢、尿液黃赤，大便白灰色，腹部體征無異常發現。B超檢查報告：膽囊多發性結石，膽總管上段結石。該組患者均在連續硬膜外麻醉下行膽囊摘除，膽總管探查，T管引流術，術后解剖膽囊，腔內為多發性小結石，術后病檢均為膽管炎。

2 術后病情觀察及治療

2.1 術后第1天，生命體征平穩，體溫在39 ℃以下，無腹脹，敷料有少量淡黃色滲液，“T”型管引流術后24 h引流出淡黃色膽汁樣液體10 mL，皮膚黏膜重度黃疸，尿液深黃色與術前相比無改變，給更換敷料，松動煙卷引流，治療給加強抗炎、加用激素、保肝等。

2.2 術后第3天，生命體征平穩，患者一般情況極差，皮膚黏膜深黃色，體溫在38 ℃左右波動，無腹脹，已通氣，未解大便。“T”型管引流通暢，但72 h共引流出膽汁約80 mL，今日囑患者進食半流質，取半坐臥位，治療同術后第1天。

2.3 術后第5天，一般情況欠佳，24 h引流出膽汁樣液體10 mL，皮膚黏膜黃染，體溫在37.5 ℃左右波動，今日突然出現上腹部劇烈疼痛，查：一般情況差、無力，心率66次/分。腹不脹，腸鳴音存在，“T”型管內有少量血絲(患者自動起床不慎牽拉“T”型管后引起)，疼痛原因是患者起床突然用力傷及膽總管縫合處所至，給肌內注射安痛定2 mL，輸液、止血等對癥處理后好轉。

2.4 術后第7天，術后第5天時出現膽道出血，經對癥處理后出血停止，反復從“T”型管沖洗，現無血絲，膽總管下段通暢，但膽汁仍少，24 h大約有40～50 mL，患者全身皮膚黏膜深度黃染，精神狀態好，進食少，術后未解大便。因病情比較特殊、少見，邀請專家會診后，提出治療方案為：①大量抗生素使用；②大劑量激素（地塞米松每日30 mg）；保肝、止血治療。

2.5 術后第10天，患者經大量抗生素，大劑量激素、保肝、止血等治療后膽汁較前有所增多，24 h/100mL。給“T”型管給藥：0.9%生理鹽水250 mL、PG320萬U、地塞米松10 mg從“T”型管緩慢滴入（30滴/分），生命體征平穩。

2.6 術后第13天，患者病情平穩，行膽道造影后生命體征平穩，未訴不適。

2.7 術后第15天開始減少輸液量，每日輸入量為1500 mL，給靜脈滴注支鏈氨基酸，口服保肝建泰膠囊，東寶肝肽片，維生素C片，復合B片。防止應激性潰瘍，給口服雷尼替丁片，每日2次，每次1片?！癟”型管膽道造影結果顯示：二級膽管以及肝內膽管普遍狹窄，未發現結石、狹窄，以右側肝內膽管較為嚴重?；颊咭话闱闆r欠佳，進食少，24 h引流出膽汁約100～120 mL，色清亮。全身黃染及瘙癢癥狀較前有所減輕，體溫正常。

2.8 術后第20天，患者黃疸癥狀開始減退，精神、食欲較前好轉，體溫正常，黃疸指數為45 U，膽汁量逐漸增加24 h為300 mL。

2.9 術后第30天，病情已明顯好轉，黃疸明顯減退，飲食量逐漸增加，“T”型管引流通暢，每日引流量約350～400 mL，體溫正常，停止輸液，給口服激素(強的松片，每次15 mg，每天3次)；保肝藥東寶肝泰片、復方益肝靈片、復合維生素B片、康得靈片、維生素C片等。防止應激性潰瘍給口服雷尼替丁片，繼續服用保膽建泰膠囊。

2.10 術后第35天，患者病情逐日好轉，全身黃疸瘙癢減退明顯，體溫正常，一般情況良好，食欲較前增強，“T”型引流管通暢，24 h膽汁引流量400 mL，黃疸指數降至35 U，“T”型管造影攝片顯示，膽管狹窄明顯改善，肝內膽管96%以上明顯增粗，近幾天來，給間斷夾管，夾管后無明顯不適。繼續給口服保肝、利膽、消炎、激素等藥物。

2.11 術的第38天，病情明顯好轉，黃疸減退，膽汁增多，24 h引流量已達800 mL，大小便正常，進食量增加，無不適，帶“T”管出院，在家服藥2周后回醫院拔出“T”型管。患者出院經多次家庭隨訪，患者已完全恢復健康。

3 護 理

3.1 術前護理

①心理護理：患者為年輕的農村婦女和家庭的主要男性勞動力，剛入院時對自己的疾病不了解，只擔心費用，當對自己的病情有所了解時，主要表現為精神緊張、恐懼、擔心，甚至拒絕手術。針對這種情況，我們只向患者家屬講明手術的困難與危險，使他們對手術風險有一個客觀的認識，對患者客觀地介紹主治醫師的高超技術及良好的醫療設備，增強其對手術治療的信心，使患者以最佳的心理狀態接受手術。②營養支持治療：因膽汁淤積，患者食欲下降，進食少，體質量減輕、消瘦，鼓勵患者進食營養豐富含維生素多的、無刺激性易消化的低脂流質飲食，并靜脈補充氨基酸，提高機體抗感染能力，以利于手術順利進行，減少并發癥的發生。③術前準備：禁食、建立靜脈通路，留置尿管，觀察尿量，注意生命體征，定時側體溫，脈搏、呼吸、血壓，觀察意識狀態，密切觀察腹部體征，注意腹膜刺激征的表現。護士長及責任護士參加術前病例討論，充分估計手術難度，主動與主治醫師、麻醉師聯系，制訂各個環節的配合措施。為減少術中出血，給予口服維生素C、維生素K、抗生素靜脈給藥3 d。術前1 d做交叉配血試驗，備血、備皮、更衣，術前6 h禁食、禁水；術前30 min肌內注射魯米那0.1，啊托品0.5 mg。

3.2 術中護理

膽道手術為預防術中出血過多，大出血是術中威脅患者生命的危險因素，應做好止血、輸血、升壓、氣管切開等急救準備。選擇靜脈留置針開放2條靜脈通路，以保證輸液、輸血及應用血管活性藥物。嚴密監測生命體征變化，根據術中出血量、血壓、尿量、中心靜脈壓等調節輸液速度。加強對皮膚色澤、溫度及血管充盈時間的觀察，保證重要器官的血流灌注。本組病例由于術前計劃周密，配合默契，術中出血少，輸全血500 mL，患者順利度過手術關。

3.3 術后護理

①體位：術后患者去枕平臥，頭偏向一側，6 h后改半臥位。②尿管護理：每日行膀胱沖洗2次及尿道口護理2次，術后第2天拔出尿管，患者能自解小便。③病情觀察及“T”型管護理：術后給低流量吸氧6 h，心電監護連續監測24 h，密切觀察腹部切口的滲血情況及“T”型引流管的引流護理，注意引流管不要太短，以免翻身時拔除，引流管不能打折，同時注意觀察引流內容物是否阻塞管腔，嚴密觀察膽汁的量、色、質，精確記錄，有異常及時匯報；定期更換引流袋，患者因術后第15天膽汁引流量為100～120 mL，所以沒有在15 d內拔管，推遲至術后第52天拔管，拔管前夾管1～2 d后無不適及黃疸，“T”型管進行膽道造影，無異常影響放管后1～2 d，拔出“T”型引流管。皮膚傷口用凡士林油紗填塞，1～2 d后自行封閉。④口腔護理：因患者術后禁食，每日行口腔護理2次。⑤飲食護理：術后當日禁食、禁水；第3日患者已排氣、腹不脹、自感有食欲，尊醫囑給少量半流質低脂飲食。囑患者盡量不吃肥肉等高脂肪飲食。為預防復發，可根據結石成分選擇飲食，不吃膽固醇含量高的食物，如蛋黃、魚卵、家禽類皮及動物內臟。改變烹調方式，不吃油炸食品。避免食用花生，核仁類及減少食油用量。如膽汁引流過多，應增加含鉀食物。⑥指導患者對異?，F象的觀察：膽囊切除術后常有大便次數增多現象，數周或數月后逐步減少。若持續存在或有腹脹、惡心、嘔吐、黃疸、白陶土大便，茶色尿液，全身不適或傷口紅腫痛熱等癥狀，則應及時到醫院檢查。

4 討 論

原發性硬化性膽管炎，膽囊多發性結石這10例特殊病例，手術難度大，正確選擇手術方案以及充分的術前準備，周密的術中配合是手術成功的關鍵；護理工作非常重，術后要密切觀察病情變化，及時處理不良反應，預防出血[1]，加強“T”型引流管的護理，正確地進行飲食指導，使患者順利度過圍手術期，痊愈出院。

[1] 吳飛靈,阮紅霞.1例咽部蔓狀血管瘤的護理[J].中國實用護理雜志,2011,27(1):47-48.

R473.5；R657.4

B

1671-8194（2014）23-0292-02