鎖定鋼板內固定治療復雜性老年肱骨近端骨折的療效分析

郭志輝 葉亞罡

（河南省平頂山市第二人民醫院骨科，河南 平頂山 467000）

鎖定鋼板內固定治療復雜性老年肱骨近端骨折的療效分析

郭志輝 葉亞罡

（河南省平頂山市第二人民醫院骨科，河南 平頂山 467000）

目的評價肱骨近端鎖定鋼板治療復雜性老年肱骨近端骨折的療效。方法回顧性分析2008年8月至2012年8月42例老年肱骨近端二部分以上骨折采用骨折切開復位鎖定鋼板內固定治療，其中男15例，女27例，年齡52～78歲（平均64.7歲）。按Neer分類法：2部分骨折11例，3部分骨折23例，4部分骨折8例。結果42例均獲隨訪，隨訪時間8～32個月（平均15個月），骨折均得到愈合，肩關節功能按Neer功能評分標準，優14例，良23例，可3例，差2例，優良率達83.8%。有2例肱骨頭內翻，1例肱骨頭缺血壞死，3例出現肩峰撞擊綜合征。結論鎖定鋼板治療復雜性老年肱骨近端骨折，固定可靠，并發癥少，便于早期功能鍛煉，是一種有效的治療方法。

肱骨近端骨折；鎖定鋼板；老年人

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠1～2 cm至肱骨頭關節面之間的骨折，包括肱骨頭、大小結節、肱骨干骺端等結構的骨折。肱骨近端骨折是臨床上常見的骨折，發生率占全身骨折的4.5%。肱骨近端骨折的治療目的是骨折解剖復位的同時，盡量減少軟組織剝離以保護肱骨頭的血運，防止骨折不愈合及肱骨頭壞死。我科自2008年8月至2012年8月，采用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折42例，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男15例，女27例，年齡52～78歲，平均64.7歲。按Neer分類法，2部分骨折11例，3部分骨折23例，4部分骨折8例。受傷原因：跌傷27例，交通傷8例，墜落傷5例，其他原因2例，其中合并脫位4例。所有患者都通過體格檢查、X線片及CT明確診斷。

1.2 手術方法

采用臂叢或全麻，仰臥位，肩后墊高。在胸大肌-三角肌間隙進入。必要時可切斷部分三角肌止點，術中盡量保護內前方關節囊，減少骨膜及周圍軟組織的剝離，顯露骨折端，明確大小結節及肱二頭肌腱長頭腱的位置。恢復肱骨近端的解剖位置，特別注意重建肱骨內側柱的支撐，用縫線牽拉肩袖肌止點來間接復位大、小結節，可氏針臨時固定，“C”臂下透視確認復位滿意后采用鎖定鋼板固定，鋼板應位于結節間溝后方約5 mm，其頂端距大結節頂點下5～8 mm。近端至少4枚鎖定螺釘固定，遠端至少3枚螺釘固定。根據骨缺損情況進行夯實植骨。用不可吸收線縫合損傷的肩袖。再次透視確保鋼板位置滿意，固定牢靠，螺釘未穿出關節面。沖洗傷口，放置引流，逐層縫合。

1.3 術后護理及康復

術后三角巾懸吊患肢，第1天拔除引流管，開始主動肌肉收縮，被動肩關節活動。術后1周在健肢輔助下行肩部擺鐘運動，被動肩肘活動。術后2周行主動肩關節擺鐘鍛煉，主動肩肘鍛煉，而對于肩關節脫位關節囊損傷者，則術后4周開始功能鍛煉。一般術后2個月開始抗阻力及拉伸練習。

1.4 功能評分

根據Neer功能評分標準[1]評定療效，總分100分，其中疼痛35分，功能35分，解剖位置10分。優＞90分，良80～89分，差＜70分。

2 結 果

本組患者均得到隨訪。隨訪時間為8～32個月，平均15個月。全組無切口感染、延遲愈合、不愈合、內固定松動及肩關節僵硬等并發癥。肩關節功能按Neer功能評分標準，優14例，良23例，可3例，差2例，優良率達83.8%。有2例肱骨頭輕度內翻，1例肱骨頭缺血壞死，3例出現肩峰撞擊綜合征。

3 討 論

3.1 肱骨近端骨折分型

肱骨近端骨折的分型目前臨床上多采用Neer四部分骨折分類法[2]即肱骨近側端分為2個解剖區，根據骨折所涉及的解剖區進行分類，Ⅰ型即部分骨折，骨折移位＜10 mm，或與正常對線相比，成角角度超過45°者；Ⅱ型即兩部分骨折，肱骨頭與結節是完整的，但與骨干分離；Ⅲ型即三部分骨折，常為大結節骨折，從已與骨干明顯分離移位的肱骨頭上劈下；Ⅳ型即四部分骨折，大、小結節由肱骨頭上劈下，肱骨頭與骨干明顯錯位；Ⅲ、Ⅳ型屬不穩定性骨折。

3.2 肱骨近端鎖定鋼板的特點

鎖定鋼板在治療復雜骨折中的優勢：①鋼板解剖型設計，無需預彎與塑形，成角穩定，固定牢靠；②鋼板體積小，遠端為楔形設計，減少對軟組織的剝離和刺激；③縫合孔設計，有利于關節囊和肩袖損傷的修復；④鎖定鋼板與骨面不產生壓力，降低骨膜損傷而保留骨折段的血供，以利骨折愈合，符合生物力學原理；⑤通過帶鎖螺釘與鋼板間的鎖定，可防止螺釘退出和內固定松動。

3.3 手術適應證的選擇

肱骨近端鎖定鋼板經臨床證明具有明顯優勢。根據肱骨近端局部的解剖特點，AO設計出肱骨近端鎖定鋼板用于治療肱骨近端骨折，尤其是復雜骨折，符合AO新內固定原則（①解剖復位；②相對穩定；③保護血運；④早期鍛煉），適用于一些2部分骨折和3、4部分骨折，對伴有骨質疏松者更具優勢，只有4部分骨折合并脫位才考慮人工肱骨頭置換[3]。人工肱骨頭置換術可很好的緩解疼痛，但是，能否達到極佳的活動范圍卻很難預料，同時人工肱骨頭置換術的中遠期并發癥多，如假體松動、下沉，假體周圍骨折，異位骨化，肩峰撞擊綜合征等[4]。

3.4 手術經驗總結

①保護血運：術中盡可能不切開前外側關節囊，避免損傷旋肱血管，影響骨折愈合。肱骨大、小結節塊上附著的肩袖，不要剝離。手術過程在關節囊外進行。②復位：骨折要達到解剖或接近解剖復位很重要。顯露骨折端，明確大小結節及肱二頭肌腱長頭腱的位置。恢復大小結節解剖關系的同時，特別注意重建肱骨內側柱，發揮其對肱骨頭的支撐作用，防止肱骨頭內翻。曾浪清等[5]發現獲得肱骨近端內側骨皮質支撐的患者術后肱骨頭內翻角度明顯小于未獲近端內側骨皮質支撐的患者。內側骨皮質支撐能使肱骨頭得到有效地支撐，增強肱骨頭固定的穩定性，有效地避免術后肱骨頭內翻及內固定失敗。③鋼板的放置：肱骨大、小結節復位后，用可氏針臨時固定，“C”臂下透視確認復位滿意后放置鎖定鋼板，鋼板應位于結節間溝后方約5 mm，其頂端距大結節頂點下5～8 mm。使螺釘可準確地置入與肱骨頭內下方軟骨下骨（距關節面約5～8 mm），近端至少4枚鎖定螺釘固定，其中有2枚打入內側柱，使肱骨頭得到有效支撐，遠端至少3枚螺釘固定。防止螺釘穿出關節面。④植骨：對粉碎性骨折或骨質疏松嚴重者，存在骨缺損，應夯實植骨，既增加骨折的穩定，又可促使骨折愈合。亦有學者采用髓腔內植入異體腓骨條來重建內側柱。方法是鋼板內固定的同時采用6～8 cm同種異體腓骨植入肱骨近端髓腔，使肱骨頭得到支撐[6]，以防術后肱骨頭內翻及內固定失敗。⑤肩袖的修補：有肩袖損傷者，同時做肩袖的修補，把肩袖修補與骨折固定放在同等重要的位置，這樣肩關節才能獲得良好功能。⑥功能鍛煉：積極的功能鍛煉能夠減少關節粘連、僵硬等并發癥。早期功能鍛煉能促進血腫和滲出物的吸收，防止粘連及強直，可早起恢復肩關節功能。

[1] 高文武,盧旭華,陳愛民,等.多軸鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2008,23(5):404-405.

[2] Neer CS Ⅱ.Displaced Proximal humeral fracture classification and evaluation[J].J Bone Surg Am,1970,52:1090-1103.

[3] 曾勉東,呂玉明,趙洪普,等.人工肩關節置換術治療復雜肱骨近端骨折的臨床分析[J].中華關節外科雜志,2012,6(1):19-21.

[4] 蔡豐,劉曉東,劉亮,等.半肩關節置換術治療復雜性肱骨近端骨折的療效分析[J].中國矯形外科雜志,2012,20(6):832-835.

[5] 曾浪清,陳云豐,張長青,等.成人肱骨近端骨折鎖定鋼板固定術中重建肱骨頸干角的臨床意義[J].中華骨科雜志,2013,33(2): 163-164.

[6] Hettrich CM,Nevaser A,Beamer BS,et al.Locked plating of the proximal humerus using an endosteal implant[J].J Orthop Trauma, 2012,26(4):212-215.

R683.42

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1671-8194（2014）23-0231-02