標準大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死30例臨床分析

王國軍

（河南省內(nèi)黃縣人民醫(yī)院，河南 安陽 456300）

標準大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死30例臨床分析

王國軍

（河南省內(nèi)黃縣人民醫(yī)院，河南 安陽 456300）

目的探討標準大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死臨床效果。方法回顧性分析30例經(jīng)標準大骨瓣減壓術(shù)治療的大面積腦梗死患者的臨床資料。結(jié)果按照格拉斯哥預(yù)后評分（GOS），患者中恢復(fù)良好的有12例（40%），輕度殘疾4例（13.33%），中殘6例（20%），重度殘疾4例（13.33%），持續(xù)植物狀態(tài)1例（3.33%），死亡3例（10%）。結(jié)論標準大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死，能明顯提高患者生存質(zhì)量，降低病死率。

標準大骨瓣減壓術(shù)；大面積腦梗死；臨床分析

大面積腦梗死主要是由于頸內(nèi)動脈或大腦中動脈近端主干栓塞引起相應(yīng)供血區(qū)域嚴重缺血缺氧，造成嚴重腦水腫、顱內(nèi)壓增高，甚至導(dǎo)致急性腦疝，患者腦組織損害范圍較大。病死率和致殘率較高。主要的臨床癥狀是：病灶對側(cè)完全性偏癱，偏身感覺障礙及向病灶對側(cè)的凝視麻痹，可有頭痛和意識障礙，并呈進行性加重，CT檢查呈現(xiàn)大片狀低密度陰影，多為腦葉或跨腦葉分布。預(yù)后決定于梗死的部位、范圍及合并癥或并發(fā)癥、治療是否及時得當?shù)纫蛩豙1]。本文通過回顧性分析30例經(jīng)標準大骨瓣減壓術(shù)治療的大面積腦梗死患者的臨床資料，旨在探討標準大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2009年1月至2013年1月收治的大面積腦梗死患者30例，其中男性24例，女性6例，患者年齡38～67歲，平均年齡（52.6±3.4）歲。既往高血壓病史者18例，心臟病病史者12例，糖尿病病史者6例，血脂紊亂病史者4例，短暫性腦缺血發(fā)作病史者3例（部分患者同時具有多種相關(guān)病史）。患者從發(fā)病到手術(shù)時間0.5～4.5（8～60）h，其中＜48 h 22例，≥48 h 8例，平均（1.8±0.4）h；入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）≥13分 8例，9～12分12例，3～8分10例，平均GCS評分為（6.4±0.5）分；入院時7例患者一側(cè)瞳孔散大，5例雙側(cè)瞳孔散大，18例等大等圓。本組所有患者均經(jīng)頭顱CT及MRI掃描確診，且經(jīng)手術(shù)證實為大面積腦梗死，額顳頂葉腦梗死6例，額顳葉腦梗死12例，顳頂葉腦梗死9例，頂枕葉腦梗死3例，梗死和水腫區(qū)體積（按多田氏計算）：118～156 cm3，均有不同程度的腦室受壓及腦池變窄或消失。

1.2 手術(shù)方法

氣管內(nèi)插管全麻開顱，參照江基堯介紹的標準外傷大骨瓣開顱的方法[2]，手術(shù)切口開始于顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后延伸至頂部中線向后達頂結(jié)節(jié)，然后沿正中線向前至前額部發(fā)際下，頂部骨瓣必須旁開正中線矢狀竇2～3 cm。去除骨瓣，減壓骨窗向前達中顱凹底。咬除并磨平蝶骨嵴，充分剪開硬腦膜，注意保持腦膜中動脈完整。骨窗最小10.0 cm×12.0 cm，最大12.0 cm×14.0 cm。將顳肌瓣鋪平，其頂端與硬腦膜邊緣行減張縫合，使顳肌直接覆蓋在腦組織表面上。常規(guī)依次閉合切口。

1.3 療效評價

患者術(shù)后均隨訪1年，依據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）對療效進行評價。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪3～5年，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評價，患者中恢復(fù)良好的有19例（63.33%），輕度殘疾3例（10%），重度殘疾4例（13.33%），持續(xù)植物狀態(tài)1例（3.33%），死亡3例（10%）。

3 討 論

最近幾年，腦血管病已成為我國居民第一位的致死原因和致殘原因，隨著社會老齡化的加快，腦血管病的發(fā)病率還有逐年上升趨勢，其中腦梗死是常見的腦血管病。大面積腦梗死約占缺血性腦卒中總數(shù)的10%～15%[1]。大腦中動脈閉塞占大面積腦梗死患者的大多數(shù)，文獻報道，大腦中動脈急性閉塞患者早期死亡或嚴重殘疾的發(fā)生率高達78%[3]。經(jīng)靜脈或動脈溶栓治療，恢復(fù)患者缺血腦組織血供，是腦梗死患者的理想治療方案，但由于腦梗死多在夜間發(fā)病，且缺乏像心肌梗死劇烈疼痛等明顯癥狀，常常錯過治療時間窗。

大骨瓣減壓可有效降低顱內(nèi)壓，提高腦灌注，改善腦梗死區(qū)域周圍半暗區(qū)的血流灌注，防止腦梗死區(qū)域擴大和顱內(nèi)壓的進一步升高，挽救半暗區(qū)缺血細胞，避免其進一步缺血而死亡[4]。目前認為大面積腦梗死的手術(shù)時機和適應(yīng)證[5]是：①病者經(jīng)積極內(nèi)科治療無效而處于腦疝早期或前期；②CT見大面積腦梗死和水腫，中線結(jié)構(gòu)移位≥5 mm，基底池受壓；③顱內(nèi)壓≥30 mm Hg；④年齡≤70歲；⑤排除系統(tǒng)疾病。手術(shù)時機是決定患者預(yù)后的最關(guān)鍵因素，筆者個人的體會是：患者出現(xiàn)重于嗜睡的意識障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或意識障礙進行性加重，即可考慮手術(shù)，不必拘泥于上述手術(shù)適應(yīng)證的嚴格把握。盡早行去骨瓣減壓術(shù)不但能減輕由于腦水腫而導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高，還可通過降低顱內(nèi)壓導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)形成的再灌注，恢復(fù)梗死周圍半暗區(qū)腦組織的功能[6]。

本組30例患者均經(jīng)標準大骨瓣減壓術(shù)治療，結(jié)果較令人滿意，病死率（10%）、持續(xù)植物狀態(tài)（3.33%）、重度殘疾（13.33%）遠低于以往內(nèi)科保守治療者。標準大骨瓣減壓術(shù)采取大范圍骨窗，位置較低，使額葉前部、顳極、顳葉底部顯露，充分降低顱壓，由顳葉底減壓可促進腦疝回納，改善腦脊液循環(huán)，有助于解除對大腦后動脈及深靜脈壓迫，降顱壓較傳統(tǒng)顳肌下減壓更有效。手術(shù)所做額顳項大骨瓣須足夠大面積，去除骨瓣的同時，采用顳肌筋膜或帽狀腱膜行減張縫合以擴大硬膜腔，可避免硬膜外滲血進到蛛網(wǎng)膜下腔，使腦血管痙攣概率減少，術(shù)后粘連、切口腦脊液漏及切口疝概率降低[7]。術(shù)中將血運豐富的顳肌直接貼敷在腦組織表面，有助于側(cè)支循環(huán)的建立，早期恢復(fù)血供，改善缺血缺氧，避免或減輕術(shù)后腦梗死，有效降低致殘率、病死率。本組30例患者術(shù)后隨訪1年，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評價，患者中恢復(fù)良好的有12例（40%），輕度殘疾4例（13.33%），中殘6例（20%），重度殘疾4例（13.33%），持續(xù)植物狀態(tài)1例（3.33%），死亡3例（10%）。患者的預(yù)后與手術(shù)時間、術(shù)前患者病情嚴重程度密切相關(guān)，本組病例中手術(shù)時間≥48 h、雙側(cè)瞳孔散大的5例患者死亡3例，持續(xù)植物狀態(tài)1例，重度殘疾1例；恢復(fù)良好的有12例患者，手術(shù)時間全部＜48 h，（GCS）≥13分8例，9～12分4例。與傳統(tǒng)保守治療相比，標準大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死，能明顯提高患者生存質(zhì)量，降低病死率。

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R743.33

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1671-8194（2014）23-0225-02