閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合中醫(yī)藥治療脛腓骨骨折30例臨床觀察

王曉民 戈 兵 王 亮 楊英果 朱冬承

（江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223900）

閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合中醫(yī)藥治療脛腓骨骨折30例臨床觀察

王曉民 戈 兵 王 亮 楊英果 朱冬承

（江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223900）

目的探討閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合中醫(yī)藥治療脛腓骨骨折的臨床療效。方法選取2009年3月至2013年3月期間在我院接受診斷和治療的脛腓骨骨折患者30例為研究對象，采取閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定同時結(jié)合中醫(yī)藥進(jìn)行治療，術(shù)后根據(jù)骨折類型及穩(wěn)定程度適時的指導(dǎo)患者下床負(fù)重及早期進(jìn)行關(guān)節(jié)的主被動活動，觀察骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果隨訪18～24個月，平均20個月，骨折均臨床愈合，達(dá)到解剖或近解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，按Johner-Wruh評分標(biāo)準(zhǔn)[1]，優(yōu)23例，良5例，中2例，差0例，優(yōu)良率93.3%。結(jié)論閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合中醫(yī)藥治療脛腓骨骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小，固定牢靠，較少破壞骨折愈合內(nèi)環(huán)境，骨折愈合率高，可旱期進(jìn)行功能鍛煉，利于肢體功能恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效肯定。

閉合復(fù)位；交鎖髓內(nèi)釘；中醫(yī)藥治療；脛腓骨骨折；臨床效果

脛腓骨骨折是臨床比較常見的長管狀骨骨折之一[1]，約占全身骨折的13.7%，尤其中下1/3骨折，軟組織覆蓋少血運(yùn)差，治療方式不當(dāng)易導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療脛腓骨骨折較少破壞骨折愈合內(nèi)環(huán)境，骨折愈合率高，固定可靠，可旱期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，是一種較為理想的手術(shù)方法[2]，臨床應(yīng)用廣泛。同時配合中藥內(nèi)服外用大大提高了骨折愈合率。我院自2009年3月至2013年3月期間對30例脛腓骨骨折患者采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，同時結(jié)合中醫(yī)藥辯證論治，療效肯定，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2009年3月至2013年3月期間在我院接受診斷和治療的脛腓骨骨折患者30例為研究對象，其中男性24例，女性6例，患者年齡為19～67歲，平均年齡為32.4歲，其中閉合性骨折28例，開放性骨折2例，根據(jù)骨折部位分類，脛骨中上1/3處9例，中段骨折13例，中下1/3處8例。

1.2 治療方法

①手術(shù)方法：患者入院后即行跟骨牽引，抬高患肢，活血消腫止痛對癥治療，1周左右腫脹減輕，皮膚皺褶后進(jìn)行手術(shù)。采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位，一助手保持膝關(guān)節(jié)屈曲90°踝關(guān)節(jié)中立位，不使用止血帶。由髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)縱行切口，長約4 cm，逐層切開，沿髕韌帶內(nèi)側(cè)緣，將髕韌帶牽向外側(cè)。在脛骨平臺下方約1 cm和脛骨中軸線偏內(nèi)側(cè)斜坡處骨錐開孔，盡量屈曲膝關(guān)節(jié)，保護(hù)膝部皮膚。兩助手牽引膝部及足踝部對抗?fàn)恳m正重疊移位，術(shù)者兩手在骨折端端擠提按，利用脛骨嵴及平整的內(nèi)側(cè)骨面為標(biāo)志判斷骨折復(fù)位成功后點(diǎn)式復(fù)位鉗維持復(fù)位，保持膝關(guān)節(jié)屈曲，足踝部中立位，髓腔銼逐級擴(kuò)髓，一般從8 mm開始，至有一定阻力時選用比髓腔銼直徑小一號的髓內(nèi)釘備用。髓內(nèi)釘長度上端位于脛骨平臺下0.5～1 cm，下端于踝穴上2 cm左右。安裝打拔器，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端對準(zhǔn)第1、2趾蹼間垂直打入，避免旋轉(zhuǎn)，進(jìn)釘過程中注意防止復(fù)位丟失，進(jìn)釘成功后側(cè)向?qū)嶒?yàn)確認(rèn)髓內(nèi)釘位于遠(yuǎn)近端髓腔內(nèi)，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)髓內(nèi)釘長短合適，骨折復(fù)位滿意，安裝遠(yuǎn)近端鎖釘定位系統(tǒng)，鎖定遠(yuǎn)近端的鎖釘，遠(yuǎn)端切口時注意勿損傷大隱靜脈，鎖定近端鎖釘前適當(dāng)回敲主釘骨折端適當(dāng)加壓，遠(yuǎn)近端螺釘鎖定前，維持確切的解剖復(fù)位至關(guān)重要。擰入尾釘，縫合切口。②術(shù)后處理：術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素3～5 d，術(shù)后2 d即可進(jìn)行膝踝關(guān)節(jié)及足趾小關(guān)節(jié)主被動屈伸活動及股四頭肌功能鍛煉，負(fù)重主要取決于患者不適程度及骨折類型，對穩(wěn)定骨折（橫斷或短斜行），術(shù)后1 d即可負(fù)重。對于粉碎性骨折，盡早采用支具保護(hù)性負(fù)重，至術(shù)后6～8周X線顯示有一定量的骨痂形成后逐步完全負(fù)重。骨折愈合牢固后拔除髓內(nèi)釘。③中醫(yī)藥治療：根據(jù)損傷的發(fā)展過程，術(shù)后均按骨折三期中藥辨證施治，初期宜活血化瘀、消腫止痛，口服消腫止痛湯，重用黃芪：補(bǔ)氣利水消腫；當(dāng)歸：補(bǔ)血活血，使瘀去而又不傷新血。局部腫脹明顯者，外敷消腫止痛藥膏。中期宜和營生新、接骨續(xù)筋為主，方用和營止痛湯、新傷續(xù)斷湯加減以促進(jìn)骨折愈合。后期宜補(bǔ)氣血、益肝腎、壯筋骨，內(nèi)服八珍湯、六味地黃丸、健步虎潛丸等。對于脛骨中下1/3骨折，局部血供較差，容易發(fā)生骨折遲緩愈合或不愈合，補(bǔ)法使用宜早。內(nèi)服中藥的同時配合中藥外敷、熏洗及功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組30例骨折均獲隨訪，隨訪時間18～24個月，平均20個月，骨折均臨床愈合，達(dá)到解剖或近解剖復(fù)位，膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無切口感染及骨髓炎發(fā)生，無髓內(nèi)釘及鎖釘松動、彎曲、斷裂等現(xiàn)象。術(shù)后3例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)輕度疼痛，給予局部理療，配合中藥內(nèi)服外用好轉(zhuǎn)。2例下1/3骨折術(shù)后3個月后骨痂形成較少，給予動力化，骨折順利愈合。按Johner-Wruh評分標(biāo)準(zhǔn)[1]，優(yōu)23例，良5例，中2例，差0例，優(yōu)良率93.3%。

3 討 論

脛腓骨骨折的治療目的是恢復(fù)小腿的長度及負(fù)重功能，使患者獲得最大限度的功能恢復(fù)，保持脛骨的穩(wěn)定性，恢復(fù)其對線、對位，消除旋轉(zhuǎn)、短縮、成角畸形。準(zhǔn)確復(fù)位和穩(wěn)妥固定對骨折愈合意義重大。隨著交通事故的增多和現(xiàn)代建筑工業(yè)高速發(fā)展，高能量創(chuàng)傷引發(fā)的脛腓骨骨折也越來越多，且常合并嚴(yán)重的軟組織損傷。可能伴有腓總神經(jīng)損傷，脛前、脛后動脈損傷等并發(fā)癥需要格外注意，因?yàn)橥钦垡鸬牟l(fā)癥比骨折本身所產(chǎn)生的后果更嚴(yán)重[3,4]。處理不當(dāng)，易出現(xiàn)感染、骨折延遲愈合或不愈合、筋膜間室綜合征等并發(fā)癥。所以治療原則是減少對骨折端血運(yùn)及周圍軟組織進(jìn)一步損傷且又能增加骨折端之間的穩(wěn)定性，能夠傳導(dǎo)骨折塊間的生理應(yīng)力有利于骨折愈合。傳統(tǒng)固定方法如鋼板內(nèi)固定等容易破壞骨膜及軟組織血運(yùn)，術(shù)后感染率高，骨折不宜愈合，同時傳統(tǒng)固定往往是偏心固定，容易產(chǎn)生應(yīng)力集中現(xiàn)象，不利于骨折愈合。微創(chuàng)技術(shù)作為一種新的理念，已廣泛應(yīng)用于臨床。熟練掌握微創(chuàng)技術(shù)，運(yùn)用手法閉合復(fù)位、帶鎖髓內(nèi)釘固定已是治療脛腓骨骨折的首選方法[5]。

閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療脛骨骨折的優(yōu)勢：①閉合復(fù)位，不需暴露骨折端，不破壞已受傷的骨外膜血運(yùn)及周圍軟組織，有利于損傷骨的再血管化及外骨膜骨痂的形成，為骨折愈合提供了穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境，創(chuàng)傷小、感染率低，骨折愈合率高。②遠(yuǎn)近端鎖釘可防止骨折端的旋轉(zhuǎn)和重疊移位，固定牢靠，能早期進(jìn)行功能鍛煉，有效防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。③中軸固定且為彈性固定，負(fù)重時應(yīng)力可通過骨皮質(zhì)、骨痂直接傳導(dǎo)，應(yīng)力遮擋小，可刺激骨折端促使骨痂生長，骨痂質(zhì)量高，提高骨折愈合率。

閉合復(fù)位穿釘適應(yīng)證：交鎖髓內(nèi)釘適用于距脛骨平臺6 cm以下及踝關(guān)節(jié)面5 cm以上之間的各種類型的脛骨骨折[6]。適合絕大部分閉合性且簡單的脛腓骨骨折（如橫形骨折、短斜形骨折或簡單粉碎性骨折）。如骨折端有軟組織嵌插，或骨折粉碎嚴(yán)重，閉合復(fù)位困難或失敗者，考慮開放復(fù)位內(nèi)固定。②合并有小腿軟組織張力高的閉合性脛腓骨骨折:開放復(fù)位易出現(xiàn)軟組織缺血壞死，增加創(chuàng)面處理難度及感染率。③合并軟組織損傷的脛腓骨骨折(如挫裂傷、擦傷或剝脫傷)，創(chuàng)面不與骨折端相通，或創(chuàng)面雖與骨折斷端相通，經(jīng)早期清創(chuàng)縫合而失去一期開放復(fù)位內(nèi)固定機(jī)會者。

閉合穿釘操作要點(diǎn)：①進(jìn)針點(diǎn)準(zhǔn)確，一般位于脛骨平臺下方約1 cm和脛骨中軸線偏內(nèi)側(cè)斜坡處。進(jìn)針點(diǎn)位置不正確造成醫(yī)源性損傷（如脛骨平臺損傷、穿透后側(cè)皮質(zhì)）和力線不良風(fēng)險增加。特別是髓內(nèi)釘近端臂較短的時候，偏心性插入將導(dǎo)致近端骨片的內(nèi)翻或外翻傾斜。②嫻熟的正骨手法是骨折復(fù)位的關(guān)鍵，對于碎骨塊的處理我們給予手法按捺、推擠復(fù)位，不必強(qiáng)求解剖復(fù)位，避免反復(fù)復(fù)位及粗暴手法復(fù)位加重軟組織損傷。③利用脛骨前嵴及內(nèi)側(cè)面骨性標(biāo)志判斷復(fù)位情況。脛骨前嵴連續(xù)，內(nèi)側(cè)面平整，則骨折復(fù)位良好。④置入髓內(nèi)釘時盡量屈膝，遠(yuǎn)端對準(zhǔn)第1、2趾蹼間垂直打入，避免旋轉(zhuǎn)，進(jìn)釘過程中注意防止復(fù)位丟失，進(jìn)釘成功后側(cè)向?qū)嶒?yàn)確認(rèn)髓內(nèi)釘位于遠(yuǎn)近端髓腔內(nèi)。⑤鎖定近端鎖釘前適當(dāng)回敲主釘骨折端適當(dāng)加壓，增加斷端壓應(yīng)力以促進(jìn)骨折愈合，粉碎性骨折回敲適當(dāng)，避免短縮畸形。遠(yuǎn)近端螺釘鎖定前，維持確切的解剖復(fù)位至關(guān)重要，因髓內(nèi)釘本身不能防止力線不良。

重視中醫(yī)藥治療：薛己《正體類要》序中述：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”。因此，治療損傷必須從整體觀念出發(fā)，才能取得良好的效果。“氣血虧虛，無以養(yǎng)骨”，“精血旺盛，才能補(bǔ)骨生髓”，說明骨的血供非常重要。本文重視從整體觀念出發(fā)，術(shù)后給予補(bǔ)氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎方藥，可使氣血旺盛、骨充髓足，促進(jìn)骨折愈合的同時利于患者整體的康復(fù)，可有效地防止骨折延遲愈合及骨不連的發(fā)生。

綜上所述，閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合中醫(yī)藥治療脛腓骨骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小，固定牢靠，較少破壞骨折愈合內(nèi)環(huán)境，骨折愈合率高，可旱期進(jìn)行功能鍛煉，利于肢體功能恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效肯定，值得推廣應(yīng)用。

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