冠狀動脈搭橋術后房顫的處理體會

姬宇宙 薛 霞 王天霞

（河南省焦作市第二人民醫院，河南 焦作 454002）

冠狀動脈搭橋術后房顫的處理體會

姬宇宙 薛 霞 王天霞

（河南省焦作市第二人民醫院，河南 焦作 454002）

目的探討冠狀動脈搭橋術后房顫的處理措施。方法總結分析2009年1月至2013年11月我科行冠狀動脈搭橋術187例患者的臨床資料。結果術后有53例發生房顫，發生率28.3%，經過處理，房顫患者均得到很好控制，預后良好。結論房顫是冠狀動脈搭橋術后最常見的并發癥，分析原因，積極處理術后發生的房顫。

冠狀動脈搭橋術；房顫；治療

冠狀動脈搭橋術后常見的心律失常是心房顫動（簡稱房顫），房顫是心房呈無序激動和無效收縮的房性節律，如果持續時間長，容易引起血流動力學紊亂，易致低血壓、心功能不全、心肌缺血、腦栓塞等并發癥，不但增加患者的經濟負擔及住院時間，且重癥者危及生命，增加圍手術期病死率?？偨Y近些年我科冠狀動脈搭橋術后房顫的處理經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年1月至2013年11月我科行冠狀動脈搭橋術187例。男101例，女86例；年齡36～75歲，平均61.4歲；心絞痛116例，陳舊性心肌梗死53例，急性心肌梗死18例；合并高血壓96例，糖尿病43例；體外循環123例，非體外循環64例；術前均無房顫，術前均無特殊用藥。

1.2 方法

術后持續心電監護3～5 d，隨后心臟聽診，若發現心律絕對不齊或患者出現心慌、胸悶、氣短等房顫的相關臨床癥狀，立即行15導聯心電圖檢查及心電監護。

2 結 果

術后有53例發生房顫，發生率28.3%，術后3 h～3 d 40例（75.5%），術后3～6 d 13例（24.5%）；體外循環38例，非體外循環15例；伴有快速心室率48例，不伴有快速心室率5例；出現心慌、胸悶、氣短等癥狀40例，無癥狀13例。13例在糾正電解質紊亂、酸堿失衡、補充有效循環血量后，房顫自動消失，包括伴有快速心室率8例，不伴有快速心室率3例。2例不伴有快速心室率無特殊處理房顫自動消失。40例伴有快速心室率首先給予西地蘭0.2～0.4 mg緩慢靜脈注射及應用β受體阻滯劑藥物12例心室率控制后房顫消失，其余28例先靜脈緩慢推注負荷劑量胺碘酮（3 mg/kg），然后微量泵每小時以0.5～3 mg/kg泵入，25例在72 h內轉復為竇性心律，3例在控制心室率后改為口服胺碘酮12～15 d轉復為竇性心律。所有房顫患者均得到很好控制，預后良好，未再出現房顫。

3 討 論

冠狀動脈搭橋術是臨床上治療冠心病的常用方法，能有效地改善冠心病患者的心肌供血、供氧，明顯緩解患者癥狀、改善患者心功能，有效預防心源性猝死的發生。房顫是冠狀動脈搭橋術后最常見的并發癥，本組發生率28.3%，與文獻報道基本一致（20%～40%）[1]。房顫多發生在術后3 d內，多為陣發性，易反復發生。冠狀動脈搭橋術后房顫與非手術房顫的電生理變化是一致的，均是由于心房肌不應期離散導致多源連續折返而造成的心房呈無序激動和無效收縮的房性節律，但具體的發病機制目前尚不清楚。

冠狀動脈搭橋術后發生房顫的危險因素包括：年齡是冠脈搭橋術后房顫發生相對孤立的危險因素，高齡患者心臟結構發生改變影響心房內的傳導系統；右冠病變影響竇房結和房室結間的傳導系統及功能；長期高血壓患者，心臟后負荷加重易致心房內壓力增高，心房增大，心房去極化及傳導異常易致房顫發生；術后酸堿失衡、電解質紊亂易房顫的發生，電解質尤其K是體內重要的電解質，低鉀血癥時心肌細胞自律性升高，興奮性增高，傳導性下降，心律失常的發生率增加；手術創傷、失血、心肌缺血再灌注損傷、術后肺部感染等易致心肌缺氧誘發房顫[2]。

術后房顫多伴有快速心室率，首先查血氣分析、電解質，糾正電解質紊亂、酸堿失衡、缺氧狀態、補充有效循環血量后，有些房顫自動消失。若房顫仍持續存在，原則上先控制心室率，常用的控制心室率藥物如：洋地黃類藥物和β受體阻滯劑，洋地黃類藥物用于控制心室率有悠久的歷史，在心室率控制后有些房顫可能消失。冠心病患者常規應用β受體阻滯劑，能提高冠心病患者生存率、降低病死率，對于行冠狀動脈搭橋術的患者常規應用，在心室率控制后有些房顫可能消失。仍存在應用抗心律失常藥物轉復心律，常用心律平和胺碘酮，胺碘酮是目前臨床一個應用相對比較古老的抗心律失常藥物，胺碘酮臨床用于室上性和室性心律失常的治療和預防，胺碘酮具有非競爭性的抑制腎上腺素能受體作用，能延長心肌動作電位時程和有效不應期，延長心肌復極化時程。具有增加膜電生理的穩定性、負性肌力作用小、 致心律失常不良反應低、擴張外周血管等特點，在抗室性心律失常作用的同時能使外周血管擴張降低外周血管阻力，降低其負性肌力作用，減少心肌的耗氧量，不易導致心力衰竭的發生。胺碘酮心臟不良反應 中度 劑量依賴性心動過緩、竇房傳導阻滯、不同程度的房室傳導阻滯，調整劑量和停用后不良反應多能緩解。胺碘酮主要用于促進房顫的復律、控制房顫發生時的心室率、和預防房顫的復發，是目前治療房顫藥物中療效較好的藥物之一，安全性和耐受性較高。另外，抗心律失常藥物有致心律失常不良反應，應用時注意心律失常的發生。

預測房顫是防治術后房顫發生的重要環節。對具有危險因素的患者積極采取預防措施，減少術后房顫的發生和復發。文獻報道圍手術期應用β受體阻滯劑能預防房顫的發生[3]，但預防冠狀動脈搭橋術后房顫的發生目前無有效的方法。圍手術期的處理顯得至關重要，術前藥物調整心肺功能至最佳狀態。術中減少心臟搬動，縮短術中低血壓的時間，縮短冠脈缺血的時間，降低術中對心臟的損傷。術后嚴密監測，維持血流動力學穩定，維持水電解質平衡、酸堿平衡，糾正低氧血癥、防治感染等，及時、有效地處理術后房顫。

[1] 吳清玉.冠狀動脈外科學[M].北京:人民衛生出版社,2004:299.

[2] 柏本健,魏維強,劉亞榮,等.非體外循環冠狀動脈搭橋術后房顫原因分析[J].中國現代醫學雜志,2009,19(5):792-793.

[3] 田振字,梁志強,朱汝軍,等.冠狀動脈旁路移植術后并發房顫的危險因素分析[J].中國現代醫生,2012,50(26):46-47.

R541.75

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1671-8194（2014）23-0126-02