高齡患者髖部骨折手術的療效觀察

馬和平

（河南濟源鋼鐵集團有限公司職工醫院，河南 濟源 459000）

高齡患者髖部骨折手術的療效觀察

馬和平

（河南濟源鋼鐵集團有限公司職工醫院，河南 濟源 459000）

目的研究高齡患者髖部骨折手術治療的方法以及術前處理、術后并發癥的預防。方法對107例高齡（76歲以上）髖部骨折的手術方式的選擇及術前、術后處理措施進行分析、匯總。結果107例患者均順利通過手術，其中5例患者療效欠佳，其余均取得了良好效果。結論高齡髖部骨折的患者應積極治療基礎病及合并癥，做好術前準備，盡早手術治療，術后積極預防和處理并發癥，是保證手術成功的關鍵。

高齡；髖部骨折；手術；療效觀察

社會逐步進入人口老齡化，老年髖部骨折患者的發病率也在逐年上升，髖部骨折已嚴重影響了老年人的健康狀況及日常生活質量，具有較高的病殘率及病死率。在保證臨床治療效果的同時，要積極做好隨訪工作，關注髖部骨折術后長期功能狀態的恢復情況。術后長期隨訪表明人工髖關節置換是目前治療老年移位性股骨頸骨折最有效的治療方法[1]。老年髖部骨折根據不同的骨折類型采取不同的治療方法，可以選擇復位內固定術或者行人工髖關節置換術，不僅能夠盡快緩解患者的疼痛，糾正畸形，也能較快恢復患者的運動功能，使患者早期下床活動，提高老年患者的生活質量，獲得較長時間的療效。但由于患者年齡普遍較大，多數有基礎疾病，臟器功能差，術后恢復時間長，易并發肺部感染、泌尿系感染、血栓性疾病、心腦血管疾病及應激性潰瘍等，術前要對患者的身體狀況進行全面評估，選擇最合適的治療方法，掌握有效的治療時機，術后采取積極的治療措施，降低并發癥和意外的發生，提高手術成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年2月至2013年10月收治髖部骨折107例，其中男48例，女59例，年齡76～92歲。平均年齡81歲；其中股骨頸骨折49例，股骨轉子間骨折58例，受傷時間在1～7 d。手術時間在入院后2～5 d。107例患者中合并高血壓者82例，糖尿病者79例，腦血管病6例，冠心病3例，貧血2例，慢性肺心病3例。

1.2 手術方式

股骨頸骨折中，采用空心螺釘閉合復位內固定術4例，人工股骨頭置換32例，全髖關節置換13例；股骨轉子間骨折，采用外固定器固定3例，切開復位動力髖螺釘（DHS）內固定16例，股骨近端解剖型及鎖定鋼板內固定術39例。

1.3 術后處理

術后嚴密觀察生命體征變化，行心電監護，動態觀察患者的血壓、心率、血氧飽和度等，細心觀察患肢的末梢循環；常規抗凝血治療，繼續治療術前合并的基礎疾病，必要時請?？茣\協同處理基礎疾病；患肢置外展位，術后早期行下肢肌肉收縮和足、踝關節的伸屈活動，促進血液循環，術后3 d逐步增加髖關節及膝關節的活動，7 d后可坐與床上，對行全髖關節置換術的患者鼓勵其扶床站立，進行保護性負重訓練；增加營養，糾正貧血、電解質紊亂，保持酸堿平衡；與護理人員協作，做好皮膚護理、口腔護理、各類管道護理和心理護理，增加患者戰勝疾病的信心。

2 結 果

47例患者經過充分的術前準備、有效麻醉和術中的精細操作以及手術后的正確處理，安全度過圍手術期，無意外發生。圍手術期發生上呼吸道和肺部感染4例，泌尿系感染3例，下肢深靜脈血栓1例，術后低血糖2例，腦梗死1例，一過性譫妄7例，經過積極治療，均恢復良好。

3 討 論

近年來，國內外學者均傾向于手術治療高齡髖部骨折，手術治療病死率比保守治療的病死率明顯降低，在0.83%～0.9%[2]。

3.1 術前健康狀況評估

高齡患者身體狀況差異很大，多數伴有基礎疾病，如心腦血管疾病、糖尿病、呼吸道疾病等，手術創傷可使原有的基礎病加重，影響髖部骨折的恢復，因此術前必須對患者的身體狀況進行全面評估，詳細了解患者受傷前的精神狀況和生活自理能力，進行詳細、全面的檢查，積極治療合并的疾病，盡可能改善各臟器功能，縮短手術準備時間，有文獻報道[3]，推遲固定超過3 d，術后1年內病死率增加1倍。本組病例中合并有基礎疾病者，經過內科會診、提出治療方案，經過調整后基本狀況均達到改善。

3.2 手術時機的選擇

高齡髖部患者手術時機的選擇應從最有利于患者的恢復角度考慮。若是在充分的術前準備的前提下，手術越早越好，防止因臥床引起其他并發癥而延誤最佳手術時機。Cassletto等[4]提出髖部骨折患者當天行合適的手術治療，1年生存率明顯高于非當天手術的患者，這種優勢在80歲以上患者中尤為顯著。 術前準備時間不宜超過7 d，避免在受傷后15 d左右（10～20 d）進行手術，因此階段為肺栓塞的多發段。

3.3 麻醉方法的選擇

首先對患者進行ASA評分對麻醉風險進行評估，根據評估情況和患者身體狀況，選用對呼吸、循環系統影響小、安全的麻醉方法。氣管插管全麻能夠維持良好的血氧飽和度，便于搶救等優點，結合ASA評分如果患者能夠耐受，最好選擇全麻；若患者骨折穩定，采用空心釘復位固定或外固定支架者，也可選用聯營外麻醉。

3.4 手術方式的選擇

根據骨折類型和患者身體狀況，選擇合適的手術方式，以固定簡單可靠、手術時間短，能夠早期下床活動為原則。梁雨田教授[5]認為，對90歲以上患者的髖部骨折，治療的主要目的不在于骨折如何復位固定，而在于患者如何能早期下床，因為有相當一部分患者在骨折內固定后需要一定時間的臥床，可能未等到骨折愈合就被并發癥奪去了生命。

3.5 手術適應證的選擇

對高齡髖部骨折的患者，采取任何手術治療的方法，必須嚴格掌握適應證。術前要進行詳細的病史詢問，評估患者的身體狀況，認真進行提體格檢查和實驗室檢查，綜合判定患者能否耐受手術。以下幾種情況可以考慮手術治療：①若患者無明顯的心肺功能疾患，精神狀況可以，飲食基本正常；②或者血糖正?；蚩刂屏己?，無其他器質性病變；③受傷前整體身體狀況可以，生活基本能夠自理。

3.6 術后并發癥的防治

①肺部感染的預防。由于術后活動減少，加上老年人常合并有由于肺心病，咳嗽及咳痰能力減弱，易并發肺部感染。術后要鼓勵患者多進行有效咳嗽，必要時采取霧化吸入，應用化痰、祛痰合劑，促進痰液及時排出。護理上要鼓勵患者在床上深呼吸，多拍背，有效清理呼吸道，同時保持房間空氣新鮮，預防呼吸道感染。②泌尿系感染的預防。由于年齡大，術后多留置尿管，期間要鼓勵患者多飲水，經常變換體位，早期拔除尿管，做好會陰部的護理，保持清潔。③深靜脈血栓的預防。高齡髖部骨折的患者，常合并有多臟器、多系統的生理性退變，加上術后長時間的臥床而血液處于高凝狀態，下肢深靜脈血栓形成是骨科患者常見并發癥，一旦發生可導致嚴重后果[6]。特別是人工關節置換手術，術中長時間處于被動體位，術后臥床，下肢活動減少，靜脈回流緩慢，容易形成下肢靜脈血栓。術后要抬高患肢，按摩患肢，指導患者進行股四頭肌的等長收縮及足部、踝關節的活動，必要時使用抗凝藥物，如低分子肝素，可有效促進血液循環，預防靜脈血栓形成。

3.7 術后譫妄的預防

術后譫妄發生的原因可能有以下幾種：①高齡、創傷；②傷前曾有腦血管疾病史；③術前服用治療心血管疾病藥物，如利尿藥、抗心律失常藥等；④糖尿病患者服用降糖藥物；⑤傷前有精神疾病史。王新德[7]按發生時間將手術后譫妄分為兩種，一是手術后當日發生，可能與麻醉狀態尚未清醒有關；另一是術后1～5 d內發生。術后譫妄多為急性發作，患者表現為注意力不集中，思維混亂、意識障礙等。一旦發現以上癥狀，要盡早進行相關輔助檢查，排除腦部疾病，及時處理。

總之，對高齡髖部骨折的高齡患者應盡早手術，做好充分的術前準備，術中麻醉和手術方式積極、有效，術后嚴密觀察，積極預防，對并發癥早期發現，早期處理，確保手術效果。

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].2版.北京:人民軍醫出版社,2002:677.

[2] 張秉齋.權衡老年人外科手術的利弊[J].國外醫學·老年學分冊, 1996,1:47.

[3] Zuckerman JD,Skovron ML,Koval KJ,et al.Postoperative complications and mortality associated with openrative delay in older patients who have fracture of the hip[J].J Boint Surg,1995,77(10): 1551-1556.

[4] Casaletto JA,Gatt R.Injury.Post-operative mortality related to waiting time for hip fracture [J].Surgery,2004,35(2):114-120.

[5] 梁雨田,唐佩福,郭義柱,等.90歲以上非穩定性股骨轉子間骨折患者人工股骨頭置換術[J].中華創傷雜志,2004,20(11):654-656.

[6] 李秀娥,祝維秋.人工股骨頭置換治療老年股骨頸骨折35 例圍術期護理[J].齊魯護理雜志,2008,14(10):118-119.

[7] 王新德.老年人急性意識模糊狀態. 中華老年醫學雜志,1991,10 (2):71-73.

R683.42

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1671-8194（2014）23-0094-02