整體觀在休克診治中應用的思考

2014-01-24 17:23:51潘金波

中國中醫急癥 2014年11期

潘金波

（浙江省杭州市第三人民醫院，浙江杭州 310009）

·證治探討·

整體觀在休克診治中應用的思考

潘金波

（浙江省杭州市第三人民醫院，浙江杭州 310009）

中醫學整體觀念重癥醫學休克

重癥醫學是現代醫學發展的產物，憑借先進的監測技術及治療手段，對危重患者器官或系統提供支持［1］。休克是重癥醫學臨床常見的危重癥之一，現代醫學對其研究的比較透徹，借以PICCO、肺動脈漂浮導管等尖端科技監測患者血流動力學指標，并據其特點進行分類，指導治療。傳統中醫理論與近年興起的重癥醫學也有著密切的聯系。中醫理論最基本的特征亦或優勢在于整體思想，這也是現代醫學之不足。對于休克等危重患者，中醫對于疾病的認識、病情病勢的判斷以及辨證思路都有其獨特之處，可供重癥醫學借鑒，為循證醫學提供思路。中醫整體觀認為，人體是一個由多層次結構構成的有機整體。構成人體的各個部分之間，各臟腑形體官竅之間，結構上不可分割，功能上相互協調，相互為用，病理上相互影響［2］。其中五臟一體觀認為人體以五臟為中心，通過經絡系統，“內屬于臟腑，外絡于肢節”。休克等危重患者以其特殊性，在疾病過程中往往表現為陰陽失調、虛實錯雜、氣血津液失常，此時更加需要一個整體上的把握，以指導臨床治療。筆者試用整體觀思考中醫理論在休克診治中的應用，現總結如下。

1 中醫整體觀在休克診斷中的應用

中醫學無休克之名，目前國內學者根據其臨床表現歸以“亡陰”、“亡陽”之類［3-5］。亡陽者，多為心腎陽氣極度衰微而欲脫，失卻溫煦，固攝、推動之能，故見冷汗淋漓，手足厥冷，面色蒼白，神清淡漠，氣息微弱，脈微欲絕；亡陰者，多與心肝腎有關，陰液欲絕，陰不制陽，故見脈細數疾，身灼煩渴，面赤唇焦，呼吸急促等陰竭陽盛之候，陽熱逼迫欲絕之陰津外泄，則汗出如油。《孟子》有云“有諸內，必形諸外”。人作為一個內外緊密聯系的整體，內臟有病，可以反映于相應的形體官竅，所以分析病證時，需要著眼于整體，著眼于局部病變引起的整體性病理反映，把局部病理變化與整體病理反映統一起來。亡陰、亡陽證著重于汗液、寒熱、四肢、面色、氣息、口渴與否、唇舌象，脈象變化的觀察。近年來全球對于休克的研究方興未艾，出現動態血流動力學指標監測，混合靜脈血或者上腔靜脈血氧飽和度、血乳酸清除率、組織黏膜pH值或者二氧化碳分壓、血堿剩余及灌注相關的動脈血pH值等生物學指標。目前重癥醫學更為注重客觀的血流動力學指標、生物學指標，輔之以肢體皮膚溫度和濕度、甲床再充盈速度、神志、尿量的變化觀察。兩者相較之下各有優劣，重癥醫學以循證醫學為基礎的客觀數據做為診斷和衡量休克的重要依據，其生物學及生理病理學數據相對客觀，易于大多數人掌握和接受，提高早期診斷率。循證醫學雖然有相應的自然科學為理論依據，且為大量臨床病例所證實，但是仍有其局限性。危重患者作為個體有其特殊性，往往存在較多的基礎病變，影響客觀數據真實性。同時，監測手段有相應的限制，直接指標少，大多為間接技術獲得，僅能評價相對局限或者局部病理生理改變，且多為有創操作，風險大，費用高。相應的傳統的中醫理論的通過望聞問切收集的臨床資料更為全面，同時重點突出。筆者試舉一例說明之：患者，男性，58歲，長期吸煙，10余個月前出現咳嗽、咯痰、痰中帶血，近1個月來形體漸瘦，1周前疲勞、受涼后上述癥狀加重，胃納不佳，乏力，時有喘促。晨起喘逆甚劇，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，稍動則喘脫欲絕，心慌悸動，煩躁不安，口微渴，肢厥，面青唇紫，全身濕冷，舌紅少苔，脈細數無力，乃送至本院急診。體格檢查：心率135次/min，血壓148/85 mmHg，呼吸頻率35次/min，體溫37.2℃（耳溫），末梢血氧飽和度88%，神清，端坐位，心律齊，右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。血常規：白細胞17.0×109/L，中性粒細胞百分比91%，CRP 198 mg/L。血氣分析：氧分壓56 mmHg，二氧化碳分壓19 mmHg。胸片提示兩肺感染性病變，右肺大片實變影。急診考慮此為肺炎、呼吸衰竭之證，擬收住本院抗感染、氧療等治療。從客觀實驗室檢查數據、影像學資料，如此診斷并無不妥。然此診斷并不全面，臨證合參此案確曾有痰熱郁肺、肺失宣降、氣逆而喘，但由于失治其已產生變證，由實轉虛，肺氣衰竭，氣失所主，則喘逆較甚，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，稍動則喘脫欲絕；心陽虛脫，虛陽躁動，則心慌悸動，煩躁不安；陽脫血脈失于溫運，則肢厥、面青唇紫，陽脫陰液外泄則全身濕冷，脈細數無力皆為喘證危候，陽氣欲脫之證，亡陽之漸也。亡陽之證，生命危矣，必須及時、準確的辨識。尤以在病情危重的基礎上突然汗出者，陽氣失于固攝或者陽熱逼迫欲絕之陰津外泄，此陰陽亡失之兆也，不可不慎也。何以出汗為重，原因有二：（1）危重患者突然汗出有其特異性，有別于氣虛證和陽明經證，臨床易于觀察，有助于提高診斷率；（2）危重患者突然汗出，陰陽亡失之兆，有較高的敏感性，此時給予快速、有效的治療，或有陰陽回復之機，若失治誤治，旋踵之間病情再無換轉之機。治療法以培補攝納，針對臟腑病機，采用快速補液，機械通氣，抗感染等法，患者喘定汗斂，肢暖脈靜，病趨穩定。臨床此類急癥并非偶見，簡單依靠血壓等客觀數據不敏感，病程初期開展動態血流動力學指標，混合靜脈血或者上腔靜脈血氧飽和度監測不現實。雖然缺乏先進的監測設備，但是在中醫理論的指導下，通過細致入微的觀察，見微知著，同樣可以診斷休克，并且對其分類。從整體上看，休克是一種漸進性的疾病，通過四診合參，如若出現“肢冷、口微渴”等，可以引起重視，早期診斷；如若出現“面色蒼白、冷過肘膝”，可以考慮厥逆程度較深，病勢較重，其后出現“冷不過肘膝”，說明陽氣來復，病勢好轉。上例為最好明證，其冷汗出此為心陽虧虛，陽氣不能四布，肢厥、口微渴亦陽虛之象，然未見冷汗淋漓，脈雖無力但尚有根未絕，此為陽欲脫，而未亡也，猶可回陽救逆。從整體上看，休克也是全身性的疾病，在臟為心，心肺同居上焦，宗氣積于胸中，心主血，肺主氣，宗氣貫心脈而司呼吸，三者相互協調，維持氣血運行。心陽、心血不足，肺臟尤易受累，是故患者氣息不可不查，需要特別注意胸中宗氣。現代循證醫學也證實，在多臟器功能障礙綜合征中急性呼吸窘迫綜合征相對發生率較高，出現時間較早，需要引起臨床注意，若出現呼吸衰竭征象，及早氣管插管，機械通氣［6］。上例則說明肺氣、肺陰虧虛，不主治節，宗氣生產不足，也可累及心氣、心陽，發為喘脫，是故氣喘之病，最為危候，失治其要，鮮不誤人，欲辨之者，唯虛實二證，勿犯虛虛實實之戒，患者汗液、寒熱、四肢、面色、口渴與否、脈象變化不可不查。

總之，生化指標成為臨床診治的重要參考，此消則彼長，對于臨床體征的觀察淪為陪襯，此亦當代醫療之通病。中醫對于厥脫患者的四診合參相對于西醫學休克患者專科體格檢查內容更為豐富，尤其是對突然汗出和氣息的觀察對于重癥醫學休克患者的觀察和病情輕重程度的評估有很好的補充和提示。

2 中醫整體觀在休克病理生理認識上的應用

近年來重癥醫學提出“氧輸送”或者“氧供和氧耗”的概念。休克被重新定義為氧輸送減少，不足以滿足組織代謝的要求，從而顛覆早期休克即是血壓下降的理論。對于休克的認識，經歷了從簡單的血壓下降發展為休克病理生理實質是氧輸送減少，組織缺氧的改變。這一現代重癥醫學的新發展，從中醫理論解釋可以簡單的解讀為休克主要病機是從單純的“血不足”進展到“氣血不足，以氣為主”。除去失血或者體液大量丟失引起直接血容量不足以外，血壓下降只是眾多病因引起的全身反應間接導致血容量相對不足。血壓下降只是疾病發展過程中一個相對終末期的結果，相應中醫概念即是血液、津液、陰精的不足。單純從“血不足”來認識休克是粗放的和相對滯后的，其往往是疾病轉歸后的結局。雖然中醫學缺乏先進的儀器設備，但是具有先進的基礎理論和辨證思路，仔細入微的臨床觀察和豐富臨床經驗總結，對于休克的病機有著深刻的認識。《素問·厥論》“陽氣衰于下，則為寒厥，陰氣衰于下，則為熱厥”。張仲景《傷寒論·厥陰》篇有言“凡厥者，陰陽氣不相順接便為厥。厥者，手足逆冷者是也”。《靈樞·決氣》曰“精脫者，耳聾；氣脫者，目不明；津脫者，腠理開，汗大泄；血脫者，色白夭然不澤，其脈空虛”。《難經·二十難》曰“脫陽者，見鬼；脫陰者，目盲”。言而總之，“厥脫”證實則為陰陽氣血紊亂，乃至陰陽亡脫、離決，絕不僅僅是“血不足”。在休克早期往往是“氣血紊亂”為主，主要表現為機體整體功能失調，陽氣失卻推動、調整、溫煦、防御、固攝的作用；陰血失卻濡養和化神的作用。氣血周行于全身，如霧露之溉，滋養周身，陰陽氣血功能失常，機體失卻氣血的濡養，則臟腑官竅“氣血不足”。

其實，氣與血的關系和其對于人體的重要性是中醫學的重要的基礎理論。《素問·調經論》“人之所有者，血與氣耳”。血與氣是人體的重要組成物質，氣主煦之，屬陽；血主濡之，屬陰，兩者相互依存、相互制約，互根互用，是不可分割的整體。氣是血液生成和運行的動力，《血證論·陰陽水火氣血論》云“運血者，即是氣”。血是氣的化生基礎和載體，《血證論·嘔血》“血為氣之守”，《張氏醫通·諸血門》“氣不得血，則散血而無統”，是故“氣為血之帥，血為氣之母”。同時，氣也是維持機體整體性的重要媒介。人體內各種生命信息，皆可通過在體內升降出入運行的氣來感應和傳遞，從而構建了人體之內各臟腑經絡組織器官之間的密切聯系。所以，氣作為推動和調控臟腑生理活動的原動力，感應傳遞信息的載體，有別于血，具有其特殊性，或者說在休克發生發展過程中更為重要。《難經·八難》亦云“氣者，人之根本也”。具體而言，相對血、津液、精，氣的變化是疾病發生發展過程中普遍存在的最敏感的病理變化，氣機紊亂則是疾病過程中重要的病機，故“氣血不足，以氣為主”。

對于休克的病理生理認識，傳統中醫從氣血著眼，氣血紊亂，陰陽失調是休克的主要病機，最終出現陰陽離決。目前重癥醫學強調“氧輸送”概念，但是氧輸送僅僅是休克所有病理生理改變中的相對重要一部分，不能涵蓋休克的所有病理生理變化。從整體觀角度來看，氣和血是維持人體生命活動的重要物質基礎和媒介物質，內可影響臟腑，外可影響肢節，所以從氣血來認識休克病理生理是一種重要理論方法。