從“痰”論治慢性呼吸衰竭

盧錦東 謝平金

（廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405）

·證治探討·

從“痰”論治慢性呼吸衰竭

盧錦東 謝平金△

（廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405）

痰 慢性呼吸衰竭 發病機制 中醫治療

慢性呼吸衰竭是由于各種原因引起的通氣或換氣功能嚴重障礙，導致氣體不能進行有效的交換，產生嚴重缺氧或伴二氧化碳潴留，從而引起一系列生理和代謝紊亂的臨床綜合征［1］，為常見危重癥，嚴重者可致死。中醫認為，痰與本病的發生存在相關性。如李建生等［2］對呼衰相關文獻進行篩選整理，并將其中醫證候構成及分布情況進行統計分析，結果發現痰瘀互結、痰熱壅肺、痰濁壅肺和痰蒙清竅是呼吸衰竭中醫常見的證型。王海峰等［3］應用數據挖掘探討呼吸衰竭，在明確的7個證候及其對應的主、次癥中，有5個與痰相關。由此可見，痰對本病的發展具重要意義。臨床上慢性呼吸衰竭根據其發生的病理生理和動脈血氣分析還可分為1型和2型，二者發病機制不同，但目前暫無將二分型與中醫具體病因病機間的聯系進行論述，故在此將二型合一闡述。

1 “痰”對慢性呼吸衰竭的影響

痰有阻滯氣血運行、影響水液代謝、易于蒙蔽心神、變化多端、致病廣泛的特點。西醫認為［4］，慢性呼吸衰竭可伴痰液增多且無法完全咳出的癥狀，這與中醫“有形之痰”致病特點相類似。慢性呼吸衰竭臨床常見癥狀有：呼吸困難，輕者呼吸費力，重者呼吸窘迫，甚至窒息；紫紺是缺氧的典型癥狀，跟局部血流情況相關；精神神經癥狀是慢性呼吸衰竭急性加劇時，因循環系統及消化、泌尿系統缺氧及二氧化碳潴留引起的一系列精神障礙［5］。現將與痰有關的本病證型總結如下。

1.1 痰瘀互結 鄧鐵濤曾說：“痰是瘀的初期階段，瘀是痰濁的進一步發展”。痰瘀二者，同源而互衍，膠著互結，相互為病，其聯系基礎是“津血同源”，生理之特殊聯系決定病理上之密切聯系。生理上，血和津液都由水谷化生，二者相互資生、轉化；病理上，津液病變可致血液病變如血瘀的形成，血液病變也會致津液病變如痰邪的產生；如《景岳全書》云“痰涎本皆血氣，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎”；《金匱要略》亦云“血不利則為水”。慢性呼衰患者由于久病肺氣虛損不能朝百脈，輔心行血，致心氣不足，鼓動無力，氣無力行血、行水，水停久之則成痰，阻礙氣機，造成惡性循環，進一步加重氣血瘀滯，心肺失暢而血郁為瘀，究根結底二者的共同作用因素為“氣”。故血瘀可致津液運行不暢而生痰，痰瘀互結，絡脈不暢而出現一系列病癥［6］。西醫上，患者長期缺氧和二氧化碳潴留可引起血黏度增高，血液流變學異常，微循環障礙，而活血化瘀法可直接改變血液流學指標。其次，血流淤積、毛細血管及靜脈血氧飽和度偏低都易出現紫紺；肝細胞缺氧時亦可發生變性壞死或肝淤血［7］。

1.2 痰熱壅肺 此型起病急，其病理因素主要是“痰”與“火”，痰火互為因果，痰可郁而化熱，火可煉津成痰，多外感內傷合而為病。《張氏醫通》［8］指出“蓋由感受風寒，未經發越，停留肺中，或挾濕熱痰涎垢膩，蒸淫肺竅，皆能致此”，此為張景岳對痰熱壅肺發病機制之敘述。外感者，皆因肺嬌不耐寒熱，風邪入里化熱、熱灼津液，痰熱蘊肺，久而化火，進一步加重疾癥；再因肺脾氣虛，衛外不固，熱邪襲肺，蘊結不解，難以表散，入里化熱亦可發病。內傷者，多由痰濕郁久化熱化火，進一步灼傷津液，煉津成痰，痰熱互結，壅滯肺氣影響肺通氣功能。痰可影響肺主治節之功，引起肺功能失常，造成水濕停聚再生成痰；另一方面，痰的聚集又阻遏肺氣調暢，影響肺主氣、司呼吸之功，造成肺氣壅滯。研究表明［9］，慢阻肺急性加重期（AECOPD）的呼吸衰竭患者以痰熱壅肺證（18.9%）為最多，主要病機為痰濁、邪熱、瘀血搏結壅肺，痰濁內蘊化熱，熱灼津液，致肺氣郁滯；常與肺、脾、腎功能失常相關。

1.3 痰蒙神竅 痰濁既是病理產物，又是致病因素。患者外感濕濁之邪，阻遏中焦，清陽不升，濁氣上泛，濕濁留戀不化，醞釀成痰，痰濁內阻留著不去，凝聚難化，致髓海渾濁，清竅閉塞，痰迷心竅，心神受蔽，靈機不運，神識失調，故意識不清，不能自主，舉止失常；又可因情志不遂，氣郁生痰，痰濁隨氣上迷心竅，神識受蒙致意識模糊，語言不清，不省人事。中醫痰濁蒙蔽心竅造成的癥狀類似于西醫缺氧所致的中樞神經系統障礙，慢性呼吸衰竭缺氧可引起腦血管痙攣、血管通透性增加，引發腦間質及細胞內水腫，造成神志抑制或興奮，出現頭痛、頭脹、失眠、嗜睡、注意力不集中、興奮、抑制、抽搐、意識喪失、昏迷等一系列精神神經癥狀。據研究［10］，AECOPD時氣道阻力增加，CO2在體內大量蓄積，若治療不及時患者可出現神志恍惚、嗜睡等癥狀，重者可伴神昏、譫語等癥，增加患者死亡率。

1.4 痰濁壅肺 痰濁屬于繼發性致病因素，是人體臟腑功能氣血異常在疾病過程中形成的病理產物，主因肺失清肅，氣機不利，水道失司，痰濕內蘊日久化濁而成。中醫認為痰濁郁而化熱，里熱熾盛，灼傷津液，使血液黏稠而運行不暢；再者，肺腎功能失司、脾失健運則致津液化生、轉輸及蒸化異常，久而痰濁潴留，聚濕成痰，停居不動久而成濁，痰濁蘊肺致肺氣肅降失職，故喘滿悶窒、喉中痰鳴、呼吸困難，甚者發為紫紺等。研究表明［11］，慢性肺塞性肺疾病（COPD）慢性呼吸衰竭痰濁壅肺證型的患者中，長期慢性缺氧及CO2潴留極易造成酸中毒，血管內皮損傷激活凝血系統導致血栓形成，尤其是肺內微小血栓的形成，對機體循環系統亦造成一定影響。

2 治“痰”在慢性呼吸衰竭臨床運用

《臨證指南醫案》云“夫痰乃飲食所化，有因外感六氣之郁，則脾肺胃升降之機失常，致飲食輸化不清而生者；有因郁則氣火不舒而蒸變者；有因多食甘膩肥腥茶酒而生者；有因本質脾胃陽虛，濕油凝滯而生者，又有腎虛水泛為痰者……更有陰虛勞證。龍相之火上炎灼肺，以致痰飲者”［12］。此為古人描寫痰產生的病理機制，歸結起來無非外感、七情六傷，飲食所傷而致痰濁化生。

2.1 治病求本，從肺、脾、腎、三焦入手 痰之生主責肺、脾、腎、三焦。肺居上焦，通調水道，主治節；若肺氣郁滯，治節無權，則津液停聚而成痰。脾居中焦，主運化，升清降濁；若脾運不健，津液停積則痰生。腎處下焦，屬水，司開闔，蒸化排泄；若火衰水虧蒸化無權，津液則化痰成邪。三焦者，決瀆之官，水道出焉；三焦氣化不利則水道失利，致肺脾腎輸調代謝水液機能失常而生痰邪。此外，肝郁失疏，津液亦可停滯成痰。痰成之后留于體內，隨氣升降，無處不到，或阻于肺，或停于胃，或蒙心竅，或郁于肝，或動于腎，或流竄經絡而變生諸證。如《雜病源流犀燭》云“其為物則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有”［13］。故治療需從源頭上阻止痰的化生。研究表明［14］，培土生金法治療肺損虛勞諸證，能有效改善COPD呼吸衰竭患者的消化吸收功能及營養狀態，從而緩解呼吸肌疲勞，延緩肺功能的進行性下降，從而改善患者生存質量。如《醫宗必讀》曰“惟脾土虛弱，清者難升，池者難降，留中滯膈，疲而成痰”。

2.2 兼顧治標，痰瘀同治兼開竅化濁 關幼波［6］在談及痰瘀關系時說“治痰必活血，血活則痰化；治血（瘀）必治痰，痰化血易行”。治療本病須緊繞“津血同源”這一聯系基礎。痰瘀互結可致多種肺系疑難病證的出現，故治療時須痰瘀同治。但是，痰瘀二者有相互掩蓋傾向，外癥的顯露需一定過程，血瘀者不一定有痰飲水滯的表現，而痰飲水滯者也未必有瘀血的表現，故臨證需認真辨證以防錯漏。周曉紅等［15］用活血化痰開竅法治療32例慢性呼吸衰竭急性發作并觀察其療效，采用一般治療法保持氣道通暢、持續低流量吸氧，中藥以自擬方（丹參、赤芍、川芎、紅花、菖蒲、郁金等）活血化瘀開竅藥為則，經治后總有效率為87.5%，明顯改善患者通氣、換氣功能。

3 討 論

除上述治痰法，仍有其他如治氣以治痰法。宋代龐安常言“善治痰者，不治痰而先治氣”［6］，氣亦有虛實之別；實則瀉之，采用暢達氣機、解郁行氣法；虛則補之，采用益氣法，補益肺腎之氣、脾胃之氣，氣暢、氣足則痰消。西醫上，慢性呼吸衰竭多為COPD引起，多伴有肝、腎等多臟器功能損害及電解質、酸堿平衡紊亂等。治療時需合理使用抗生素，同時保護肝腎功能并加強綜合治療，及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡失調，加強營養支持治療，增強機體抵抗力。王海峰等對慢性呼吸衰竭中醫藥治療進行綜述，認為西醫基礎治療結合中醫藥特色療法療效遠優于單純西醫常規治療，這亦是未來治療慢性呼吸衰竭的趨勢［16］。僅目前，單用中醫藥治療慢性呼吸衰竭的報道尚未發現，可能與本病病機復雜、證候多端、病情較重等相關，臨床尚缺乏相關研究，此亦為本文立意所在。

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R563.8

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1004-745X（2014）11-2041-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.031

2014-07-27）

△通信作者